Therapietrouw: bepalende factoren en mogelijkheden ter verbetering

Het al dan niet juist opvolgen van medische voorschriften moet veel aandacht krijgen bij de begeleiding van patiënten. De laatste 20 jaar is in toenemende mate onderzoek verricht naar therapietrouw (in het Engels: ‘compliance’). Haynes definieerde therapietrouw als volgt: ‘Compliance is the extent to which a person's behaviour (in terms of taking medications, following diets or executing lifestyle changes) coincides with medical or health advice.’1

Geringe therapietrouw wordt vaak onvoldoende onderkend door artsen en de redenen ervoor zijn vaak onduidelijk. In dit overzicht wordt achtereenvolgens ingegaan op de indeling in categorieën van therapietrouw, de diverse factoren welke van invloed kunnen zijn op de therapietrouw, de consequenties van geringe therapietrouw en mogelijkheden ter verbetering van de therapietrouw.

CategorieËn van therapietrouw

Medicamenteuze adviezen

De therapietrouw wordt als goed beschouwd indien 75-100 van de voorgeschreven medicijnen wordt ingenomen, als matig tot redelijk bij inname van 25-75 en als slecht bij inname van 25 of minder.1 Wanneer de voorschriften voor meer dan 100 worden opgevolgd (bijvoorbeeld wanneer de patiënt bij het voorschrift ‘2 maal daags 1 tablet’ wel 3 maal daags 1 tablet neemt om sneller van zijn klachten af te zijn) is er sprake van hypertherapietrouw. Het niet afleveren van recepten bij de apotheek en het niet afhalen van geneesmiddelen door de patiënt wordt ook wel gezien als een vorm van geringe therapietrouw.

Bij medicamenteuze adviezen worden kortdurende en langdurige behandelingen onderscheiden. Bij kortdurende therapieën wordt in de eerste 4 dagen een therapietrouw tot 75 vastgesteld (tabel 1).2-8 Daarentegen maakte slechts 25 van de patiënten die een 10-daagse orale antibioticakuur kregen wegens een middenoorontsteking of keelontsteking deze kuur af.8 In een onderzoek naar de verschillende aspecten van diabetesverzorging vond men dat 81 van de patiënten de voorschriften voor insulinetoediening opvolgde.9 Bij volwassen astmapatiënten werd een therapietrouwpercentage van 10-46 gevonden, afhankelijk van het soort geneesmiddel, de toedieningswijze en de door de patiënt verwachte effectiviteit van het medicijn.4

Bij langdurig geneesmiddelgebruik volgt circa 50 van alle patiënten de voorschriften op, afhankelijk van onderliggende aandoeningen, van medicamenteuze regimes, van de omstandigheden van de patiënt en van meetmethoden.2 Methoden om de therapietrouw te meten kunnen ingedeeld worden in directe en indirecte (tabel 2). Er is thans geen betrouwbare en reproduceerbare meetmethode voor de therapietrouw. Een combinatie van beide methoden lijkt de beste benadering.10

(Controle-)afspraken

Mensen met chronische (asymptomatische) aandoeningen, zoals hypertensie, moeten veelal hun leven lang begeleid worden. Hierbij neemt het aantal uitvallers toe naarmate de behandeling langer duurt. Caldwell et al. constateerden dat na 1 jaar 50 en na 5 jaar 17 van de patiënten nog op controle verscheen bij de arts.5

Van het nakomen van gemaakte afspraken is bij kinderen meer sprake dan bij volwassenen: gemiddeld bij respectievelijk 58 en 51. Volwassenen lijken als het om hun kinderen gaat anders met medische adviezen om te gaan dan als het om henzelf gaat.11

Men kan ook het gehoor geven aan oproepen voor screening als een vorm van therapietrouw beschouwen. Bij bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is de opkomst 35 (zie tabel 1).6

Adviezen over leefregels

Adviezen over leefregels worden in het algemeen slechter opgevolgd dan adviezen over geneesmiddelengebruik en afspraken. Bij een onderzoek onder diabetici bleek dat 77 de voorschriften voor voetverzorging opvolgde, 65 de dieetadviezen en 57 de voorschriften voor urinecontrole. Slechts 7 van de patiënten bleek alle adviezen na te leven.9

Dieetafspraken over minder vet eten met als doel gewichtsverlies worden door 30 van de patiënten opgevolgd.8 Minder dan 10 van de rokers stopt met roken nadat dit door de arts geadviseerd is, wanneer er op dat moment nog geen aantoonbare schade is aan een of meerdere organen.8

Voorstellen over diagnostische interventies

Patiënten kunnen weigeren om een onderzoek of test te ondergaan. Vooral bij voor de patiënt belastende onderzoeken kunnen er verschillen in inzicht ontstaan tussen de arts en de patiënt met betrekking tot de afweging tussen diagnostische meeropbrengst enerzijds en onaangename bijverschijnselen of risico's anderzijds. De soort klacht en de angst voor bepaalde diagnosen kunnen patiënten eveneens doen besluiten geen verder onderzoek te laten verrichten. Deze beslissing kan ook volgen uit angst voor de eventuele reacties van familie en vrienden als men bepaalde tests (bijvoorbeeld een HIV-test) moet ondergaan.12 Over het niet opvolgen van adviezen ten aanzien van diagnostisch onderzoek is overigens relatief weinig bekend.

Samenvatting

Er bestaan vele verschillen tussen de onderzoeken wat betreft de opvatting van ‘therapietrouw’ gedrag op het gebied van medicatie, van leefregels en van afspraken en de wijze waarop dit gemeten wordt (zie tabel 1). Dit beïnvloedt de interpretatie en vergelijkbaarheid van deze onderzoeken.

Consequenties van geringe therapietrouw

Als consequenties van geringe therapietrouw worden genoemd: verergering van de ziekte, toename van medische hulp, onnodig voorschrijven van sterkere en (of) toxische geneesmiddelen en uiteindelijk falen van behandeling.11 Het niet instemmen met diagnostisch onderzoek en (of) behandeling kan zowel consequenties hebben voor de patiënt als voor de omgeving. Ook de arts-patiëntrelatie kan door geringe therapietrouw in negatieve zin beïnvloed worden en vice versa.

Factoren die invloed hebben op de mate van therapietrouw

De patiënt

De mate waarin patiënten medische voorschriften aangaande medicatie en (of) leefgewoonten opvolgen, hangt samen met hun opvattingen omtrent ziekte en gezondheid en de daarop gebaseerde verwachtingen. De veronderstelling dat deze opvattingen en verwachtingen de mate van therapietrouw bepalen, is uitgewerkt in het zogenaamde ‘health-belief'model. Dit model stelt dat patiënten voorschriften meer opvolgen als zij zich vatbaar achten voor een ziekte, als zij geloven dat de ziekte nadelige gevolgen zal hebben en als zij de nadelen van de behandeling acceptabel vinden. Het model gaat ervan uit dat patiënten op basis van rationele overwegingen beslissingen nemen.13 Hiernaast spelen echter ook gewoonten en emotionele of minder rationele overwegingen een rol.

Opvattingen over vatbaarheid voor en ernst van een ziekte en over voor- en nadelen van de behandeling die ten grondslag liggen aan het welniet opvolgen van medische adviezen worden bepaald door: persoonlijke factoren; eerdere ervaringen, en (weinig of verkeerde) kennis van de aandoening; het sociale netwerk van de patiënt; en culturele achtergronden van de patiënt: het omgaan met bijvoorbeeld pijn en de houding tegenover geneesmiddelen.

Onderzoek naar een samenhang tussen sociaal-economische gegevens en therapietrouw leverde geen aanwijzingen voor een verband met ras, sekse, beroep of opleiding. Verminderde therapietrouw komt meer voor bij oudere patiënten. De medicatie kan hier van invloed zijn: ouderen gebruiken relatief vaak langdurig verschillende geneesmiddelen tegelijk, terwijl hun geheugen dikwijls minder goed is, zodat de therapietrouw negatief wordt beïnvloed.14

De arts

Artsen zijn vaak geneigd om de therapietrouw van hun eigen patiënten te overschatten.15 Ook de patiënt overschat zijn eigen therapietrouw (tabel 3). Dit kan een reden zijn waarom artsen weinig gemotiveerd zijn om grondig te informeren of hun adviezen in het dagelijks leven zijn in te passen en overeenkomen met de ideeën en verwachtingen van de patiënt.

Een andere factor die van invloed kan zijn op therapietrouw is de kwaliteit van de informatieoverdracht binnen het arts-patiëntgesprek. Wanneer patiënten informatie over de aandoening en de behandeling beter begrepen en dus beter onthielden, volgden zij ook beter de voorschriften op.7 Baas et al. vonden dat na uitleg van het gebruik van inhalatoren het aantal patiënten dat er een juist gebruik van maakte, steeg van 2 naar 65.16 Ley et al. toonden aan dat 7-45 van de patiënten de door de arts gegeven informatie niet had onthouden en (of) begrepen.717 Volgens de auteurs komt dit grotendeels door de geringe kennis van patiënten over het functioneren van hun lichaam.

De ziekte

In onze cultuur kan een aandoening ook worden vastgesteld terwijl de patiënt geen klachten heeft. Moeten de voorschriften opgevolgd worden ter genezing van een bestaande aandoening of ter preventie van een eventueel in de toekomst optredende aandoening? Klachten kunnen fungeren als signaal en kunnen de patiënt motiveren om adviezen op te volgen. Als een hypertensiepatiënt tijdens de behandeling bijwerkingen als duizeligheid en impotentie ondervindt, zal dit de therapietrouw waarschijnlijk verminderen.18

Ook speelt een rol of de ziekte wel of niet chronisch is: moet men zich voor een korte of voor een (levens)lange periode aanpassen aan bepaalde voorschriften? Het (tijdelijk) afnemen van de klachten kan een patiënt doen besluiten het geneesmiddel niet of minder in te nemen. Dit zal nog eerder gebeuren als het effect van het geneesmiddel achterblijft bij de verwachtingen en (of) als de patiënt onvoldoende over de bijwerkingen is ingelicht. Bij chronische aandoeningen dient de arts gemotiveerd te zijn om de patiënt ‘op maat gesneden’ informatie te blijven geven.

De behandeling

De smaak van het geneesmiddel, de hoeveelheid, de medicatieduur en de frequentie van inname kunnen de mate van therapietrouw beïnvloeden.1920 Patiënten met decompensatio cordis die 1 geneesmiddel voorgeschreven kregen, volgden het voorschrift voor 85 op; dit percentage daalde tot 75 bij 2 geneesmiddelen en tot 65 bij 3 of meer middelen.19 Bij patiënten met een streptokokkenfaryngitis is de therapietrouw bij 2 dd doseren 70 en bij 3 dd 52.8 Ook bij behandeling met antihypertensiva verandert de therapietrouw met de dosering: bij 1 dd is deze 84 en bij 3 dd 59.3 Bij een 7-daagse behandeling met ethinylestradiol was de therapietrouw bij 4 dd 67 en bij 2 dd 85.21

Hoe langer de geneesmiddelinname moet worden voortgezet, hoe geringer de therapietrouw.8

Ook de toedieningswijze van de medicijnen is van invloed. Bij behandeling van transfusiehemosiderose met de parenterale ijzerchelator deferoxamine is de therapietrouw vaak gering, daar deze patiënten meestal (nog) geen directe symptomen hebben.22

Verbetering van therapietrouw

Gezondheidsopvattingen van de patiënt

De verwachtingen en opvattingen van de patiënt aangaande gezondheid, die voor een deel bepalen of de gegeven adviezen opgevolgd worden, kunnen aangepast of veranderd worden.23 Het aan de orde stellen van de verschillende belevingsaspecten van het ziek-zijn kan een scala van welomschreven, maar medisch gezien vaak onjuiste opvattingen naar voren brengen. Deze kunnen uit verschillende bronnen afkomstig zijn; zo kan sprake zijn van eerdere ervaringen, ideeën van familie en verkeerde interpretatie van feitelijke informatie. Als de arts weet welke opvattingen er bestaan en hoe deze tot ‘therapie-ontrouw’ gedrag bijdragen, kan hij ze bespreken en kan hij de juiste informatie verstrekken ter verbetering van de therapietrouw (tabel 4).72425

Aanwezigheid van kennis over de aandoening en de behandeling bij de patiënt

Verschillende onderzoeken aangaande het verstrekken van informatie over de aandoening en (of) behandeling geven verschillende resultaten, variërend van geen tot positieve verbanden met therapietrouw. Het aan iedere patiënt geven van gelijkluidende informatie lijkt onvoldoende, immers het kennisniveau verschilt. Bij het geven van informatie dienen bepaalde aspecten van de behandeling aan de orde te komen en herhaald te worden (zie tabel 4).72526 Indien de arts overtuigd is van het nut van een voorschrift zal tijd moeten worden geïnvesteerd om dit aan de patiënt uit te leggen.

Arts-patiëntrelatie

Er zijn positieve correlaties gevonden tussen de tevredenheid van de patiënt over het consult en de therapietrouw. De wachttijd en de tijd voor het consult, maar vooral de arts-patiëntrelatie en de motivatie van de arts spelen hierbij een rol.25 Van de patiënten die vonden dat de arts genoeg tijd aan hen besteedde, volgde 56 de voorschriften op, tegenover 22 van de patiënten die de tijd onvoldoende vonden.7 De therapietrouw is groter als de patiënt vindt dat de arts zijn zorgen en vragen begrijpt, deze respecteert en oprechte zorg toont.2728 Een verbetering van deze aspecten van de arts-patiëntrelatie lijkt dus van waarde met het oog op verbetering van de therapietrouw.

Behandelingsaspecten

De therapietrouw is geringer naarmate voorschriften complexer zijn, de uitvoering ervan langer duurt, ze moeilijker in te passen zijn in het dagelijks leven van de patiënt en de te verwachten ongemakken groter zijn.19 Mogelijkheden om de complexiteit te reduceren zouden dan ook zeker bij chronische behandelingen in overweging genomen moeten worden. Tabel 4 toont een aantal mogelijkheden.

Bij het opstellen van een behandelingsplan dienen het te bereiken doel en het tijdschema hiervoor besproken te worden, alsmede de daaruit voortvloeiende verplichtingen voor zowel arts als patiënt.29 De therapietrouw zal geringer zijn naarmate deze aspecten in het gesprek minder aan de orde komen.

Beschouwing

Therapietrouw treedt op in situaties waarin de visie van de arts en die van de patiënt met betrekking tot de ziekte, de diagnostiek en de behandeling op elkaar zijn afgestemd, wanneer de informatieoverdracht adequaat is en alle rationele en emotionele overwegingen en verwachtingen ten aanzien van de ziekte, de diagnostiek en de behandeling aan de orde zijn gekomen. Het resultaat van de behandeling dient op te wegen tegen de nadelen. Vanzelfsprekend zijn de genoemde factoren niet altijd aanwezig. Het voorgaande vormt niettemin een belangrijke reden om de therapietrouw in een consult ter sprake te brengen. Artsen en anderen die betrokken zijn bij de zorg rond de patiënt moeten zich continu bewust zijn van de mogelijkheid van geringe therapietrouw en trachten deze te onderkennen.

De verantwoordelijkheid voor het slagen van een behandeling ligt zowel bij de arts als bij de patiënt. De arts zal benadrukken dat de kans op genezing groter is naarmate de voorschriften beter opgevolgd worden. Voor de patiënt ligt bij ‘genezen’ de nadruk op het verkrijgen van een betere gezondheid door het (soms niet systematisch) zoeken naar een manier om met medicijnen en leefregels om te gaan en deze in te passen in het dagelijks leven.30 De ene patiënt zal bij dit zoeken meer hulp van de arts verwachten dan de andere.

In onderzoeken naar de effectiviteit van zidovudine bij AIDS-patiënten werd aanvankelijk weinig aandacht geschonken aan de therapietrouw.31 Later bleek deze erg wisselend te zijn.32 Nauwkeurige meting van de therapietrouw is een conditio sine qua non bij evaluatie van klinische trials. Jaarlijks wordt veel tijd en geld besteed aan onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen. Derhalve verdient het bespreken van (de mate van) therapietrouw een belangrijke plaats binnen het arts-patiëntconsult. Vaak is de discussie of men nu met middel A of middel B moet behandelen minder belangrijk dan het verbeteren van de therapietrouw. Verder onderzoek naar oorzaken en oplossingen van geringe therapietrouw kan kostenbesparend werken, daar de werkelijke effectiviteit van een geneesmiddel duidelijker zal worden.