Therapietrouw: bepalende factoren en mogelijkheden ter verbetering

Amsterdam, juni 1994,

Broekhuysen et al. geven een overzicht van bestaande inzichten omtrent therapietrouw en hiermee samenhangende praktische problemen (1994;850-4). In het artikel wordt kort uiteengezet welke factoren van invloed zijn op therapietrouw, welke consequenties geringe therapietrouw kan hebben en op welke wijze therapietrouw kan worden verbeterd.

In haar bijdrage aan de bundel Gepantserd leven – macht en onmacht van geneeskunde en ethiek heeft Broekhuysen een hoofdstuk gewijd aan hetzelfde onderwerp.1 Een vergelijking van beide publikaties wekte mijn verbazing. In de genoemde bundel bespreekt Broekhuysen ‘therapie-ontrouw’ op een kritische, naar mijn mening zinvolle manier. Een van de kritiekpunten op de gangbare manier van onderzoek naar en het publiceren over therapie-ontrouw betreft het negeren van de morele aspecten ervan in veel publikaties. Bij het lezen van het artikel in dit tijdschrift blijkt deze bijdrage ook weinig te bevatten over morele aspecten van therapie-ontrouw. Het is jammer dat daardoor de morele meerduidigheid die onlosmakelijk met therapie-ontrouw is verbonden, niet aan de orde komt.

Veldhoven, juni 1994,

Wij danken collega Pos voor zijn reactie. Hij verbaast zich over het niet vermelden van de morele aspecten van therapie-ontrouw in ons artikel. Deze verbazing is begrijpelijk indien men een overzichtsartikel, met als doel het in algemene zin inventariseren van alle, dus niet alleen patiëntgebonden, oorzaken van therapie-ontrouw en het doen van voorstellen om deze te verminderen, gaat vergelijken met een bijdrage aan een medisch-ethisch filosofisch boek over de macht en de onmacht van de geneeskunde. In een overzichtsartikel zijn er meer aspecten die niet in extenso aan de orde kunnen komen. Wij zijn dan ook van mening dat het ene stuk een aanvulling op het andere zou kunnen zijn. In ons artikel wordt zeker de verantwoordelijkheid van de patiënt met betrekking tot het opvolgen van adviezen aangegeven.

Onderzoek naar factoren waarom patiënten bepaalde adviezen niet opvolgen, is belangrijk. Zoals gesteld, hangt dit onder meer samen met hun ‘health beliefs’ en hun sociale netwerk. In de visie van Trostle,1 zoals weergegeven in het boekhoofdstuk, worden onderzoeken naar therapietrouw ingegeven door de wil van artsen om hun macht tegenover patiënten en andere beroepsgroepen te behouden. In onze visie speelt dit slechts een geringe rol, terwijl de wens tot een goede arts-patiëntrelatie en tot een adequate behandeling van de patiënt doorslaggevend zijn. Dat dit machtsaspect in een bundel over macht en onmacht van geneeskunde en ethiek wat uitvoeriger belicht wordt dan in het artikel, impliceert onzes inziens geenszins dat er in ons artikel systematisch gezwegen wordt over de morele aspecten van therapie-ontrouw.

Utrecht, juni 1994,

Broekhuysen et al. hebben onlangs aandacht geschonken aan het verschijnsel dat patiënten zich niet altijd houden aan de voorgeschreven therapie. Gaarne willen wij een aantal punten naar voren brengen naar aanleiding van hun interessante artikel.

Zowel het begrip ‘therapietrouw’ als het Angelsaksische ‘patient compliance’ draagt in zich de impliciete veronderstelling dat alleen de patiënt hiervoor verantwoordelijk is. Voor een deel is dit onjuist, omdat ook arts en apotheker een rol spelen in het scheppen van de voorwaarden (goede begeleiding, gebruiksinstructie, voorlichting) om trouw aan een therapie te kunnen zijn. Uit verschillende onderzoeken blijkt bijvoorbeeld dat twee derde van de patiënten niet exact weet hoe het geneesmiddel gebruikt moet worden.1 Dit kan nauwelijks alleen de patiënt aangerekend worden.

Zoals gesteld, speelt de arts-patiëntrelatie een belangrijke rol in de therapietrouw. Niet alleen het vertrouwen in de arts, maar ook meer praktische zaken, zoals het regelmatig terug laten keren van de patiënt en het bespreken van eventuele problemen met de medicatie, kunnen de therapietrouw verbeteren. Dit sluit ook weer aan op de beschouwingen van de schrijvers dat het bespreken van therapietrouw een belangrijke plaats moet innemen binnen het consult.

Van belang hierbij is ook dat de patiënt feed-back krijgt over zijn gedrag. Door de automatisering in de apotheek is het tegenwoordig mogelijk dat signalering van een belangrijk deel van de therapie-ontrouw daar plaatsvindt.2 Elke apotheek heeft een medicatiehistorie van haar patiënten en de computer kan automatisch aangeven of patiënten met chronische medicatie te vroeg of te laat terugkomen. Van deze patiënten is immers bekend dat zij slechts bij hoge uitzondering van apotheek wisselen. Omdat bij herhaalmedicatie vaak geen direct contact tussen arts en patiënt meer plaatsvindt, lijkt het voor de hand te liggen om in de apotheek bij het ophalen van een recept alsnog het belang van therapietrouw bij de patiënt te benadrukken en feed-back te geven over hoe het geneesmiddel gebruikt moet worden.

Ten slotte willen wij wijzen op de toegenomen ervaring met elektronische hulpmiddelen om therapietrouw te bewaken.3 Door gebruikers van geneesmiddelen direct inzicht te geven in hun eigen handelen kan een belangrijke strategie ontwikkeld worden om therapietrouw te verbeteren.4

Nijmegen, juni 1994,

Wij danken de collegae Paes en Leufkens voor hun reactie en aanvulling. Het Nederlandse equivalent ‘therapie-ontrouw’, voor ‘noncompliance’, impliceert inderdaad een beschuldiging aan het adres van de patiënt. De Engelse combinatie ‘patient compliance’ heeft dit nadeel ook. In de Angelsaksische literatuur wordt dan ook wel een indeling gehanteerd die meer recht doet aan het soort probleem van de patiënt met zijn medicatie:1

– ‘omission’: percentage medicijnen voorgeschreven door de arts, maar niet genomen door de patiënt;

– ‘commision’: percentage medicijnen dat de patiënt nam waarvan de arts niet op de hoogte was;

– ‘misconception’ of ‘non-comprehension’: percentage van de voorgeschreven medicijnen, waarvoor de patiënt het juiste gebruiksschema niet goed heeft begrepen;

– ‘noncompliance’: percentage van de voorgeschreven medicijnen, waarvoor de patiënt het gebruikersschema heeft begrepen, zonder het adequaat uit te voeren.

Alleen in dit laatste geval is er sprake van enige ‘ontrouw’, maar ook dan zijn er nog vaak eenvoudige verklaringen te vinden, zoals bijwerkingen en intercurrente ziekten. Bij een zeer kleine groep de ‘drug defaulters’ (frequentie minder dan 0,1% van alle patiënten), is er sprake van opzettelijk afwijken van het schema met het doel de arts te misleiden. Deze mensen halen de medicatie bij de apotheek op, hebben op het spreekuur precies de juiste hoeveelheid over, vragen om recepten, nemen op de ochtend van het bezoek aan de arts één of enkele tabletten in (een bloedcontrole laat een adequate spiegel zien) enzovoort. Deze mensen zijn ook niet toegankelijk voor ‘therapie’, zoals intensieve begeleiding. De arts kan zijn energie het beste aanwenden voor de begeleiding van de andere groepen.

De feedback via de gegevens uit de apotheek is zeker een bruikbare ingang voor het op het spoor komen van personen die problemen hebben met de medicatie. Wanneer er in de administratie niets mis lijkt, mag men echter niet concluderen dat er dus geen problemen zijn.

Het herhaalrecept zonder arts-patiëntcontact is ook een moment waarop de apotheker actief kan optreden. Een dergelijk herhaalrecept zou onzes inziens zo weinig mogelijk moeten voorkomen. Vooral bij chronisch medicatiegebruik voor aandoeningen zonder klachten lijkt één arts-patiëntcontact per 3-4 maanden toch het minimum. Neemt men dit ruimer dan zal de ‘compliance’ onder druk komen bijvoorbeeld door gebeurtenissen tussendoor, door contact met andere hulpverleners of door invoering van andere medicatie.

De door de briefschrijvers genoemde elektronische hulpmiddelen kunnen als aanvulling dienen op, maar niet in de plaats komen van een regelmatig en adequaat arts-patiëntcontact. Dit contact en de kwaliteit ervan zijn een maat voor de compliance van de arts. De motivatie die de arts overbrengt op de patiënt is de belangrijkste bevorderende factor voor therapietrouw.