Zie ook het artikel op bl. 1776.
Screening met de test op occult bloed in de feces (FOBT) doet in klinische trials de sterfte aan dikkedarmkanker met ongeveer 1 per 10.000 persoonsjaren dalen: 1000 personen moesten 10 jaar worden gevolgd om één sterfgeval te voorkomen.1 Van deze 1000 overleden er toch 6 aan darmkanker, 203 aan overige aandoeningen, van wie 84 aan hart-vaatziekten en 55 aan overige kankers. In screeningstrials zijn informatievoorziening, diagnostiek en behandeling in beide onderzoeksarmen ongelijk, zodat subtiele verschillen in de classificatie van doodsoorzaken de waargenomen sterfteverschillen verstoren.2 Door veroudering neemt de kwetsbaarheid vanaf middelbare leeftijd snel toe. Een onmeetbaar kleine toename met 0,5 (1 sterfgeval van 203)van sterfte door stress, angst of complicaties van diagnostiek en behandeling vlakt alle baten uit.
Trialpopulaties betreffen doorgaans een gezonde selectie: de sterfte is ongeveer de helft van verwacht. De specificiteit van de FOBT is acceptabel, maar…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Tegen de invoering van een bevolkingsprogramma
De discussie van collega's Jansen en Bonneux is niet nieuw (2008:1776 respectievelijk 2008:1777). Screening wordt gedaan bij personen die geen klachten hebben. Screening op borstkanker en cervixkanker wordt reeds lang uitgevoerd met resultaten die eigenlijk teleurstellen. Het carcinoom wordt aangetoond voordat klachten ontstaan. De asymptomatische periode wordt geteld bij de overleving. Dat is niet correct. Met deze zogenaamde 'lead time bias' moet rekening gehouden worden. Het vroeg opsporen van colorectaal carcinoom, dus in de asymptomatische fase, zal uiteindelijk vermoedelijk ook geen effect hebben op de totale overleving. Mogelijk dat dit de reden is dat beleidsmakers op voorhand al tegen een dergelijke screening zijn. Echter, een belangrijk argument wordt nooit of onduidelijk meegenomen in het debat. Het colorectaal carcinoom kent een goedaardig, veelal asymptomatisch voorstadium, het adenoom. Indien men deze goedaardige tumor opspoort en verwijdert, zal een carcinoom niet meer ontstaan op deze plaats. Uit de 'National polyp study' bleek duidelijk dat de incidentie van het colorectaal carcinoom meer dan significant daalde [1,2]. Het is zeker zo dat niet ieder adenoom kanker zal worden. Door de algemeen geaccepteerde poliepfollow-up zal in deze groep van patiënten echter nog maar zeer incidenteel een carcinoom tot ontwikkeling komen. In iedere berekening van de opbrengst van een screeningsprogramma moet men dus niet alleen rekening houden met de gevonden carcinomen, maar ook met de adenomen. De toename van het aantal coloscopieën als gevolg van een screeningsprogramma lijkt overigens mee te vallen [3]. Of een screening geaccepteerd wordt door de bevolking, kan geen argument zijn in de discussie. Op dit moment worden in de dagelijkse praktijk reeds frequent klachtenvrije personen op eigen aandringen gescopieerd. Uiteraard is dit anders bij mensen met een belaste familieanamnese. Die vallen toch al buiten de beoogde screeningsgroep. Op het moment dat de infrastructuur geregeld is, zal een deel van de beoogde bevolkingsgroep deelnemen en een ander deel niet. Dat is uiteindelijk de eigen verantwoordelijkheid van ieder individu. Literatuur [1] Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O´Brien MJ, Gottlieb LS, Steenberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993;329:1977-81. [2] Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O´Brien MJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectorny: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology. 2006; 130:1872-95. [3] Terhaar sive Droste JS, Craanen ME, Kolkman JJ, Mulder CJ. Dutch endoscopie capacity in the era of colorectal cancer screening. Neth J Med. 2006;64:371-3. Zaandam, augustus 2008 Zaans Medisch Centrum, Zaandam Dr. Ruud J.L.F. Loffeld, internist-gastro-enteroloog Aart van Bochove, internist-oncoloog
Tegen de invoering van een bevolkingsprogramma
De ruimte die is toegewezen voor een pro-of-contrastandpunt is krap. De aanvulling van Loffeld en Van Bochove over het opsporen van precancereuze letsels door dikkedarmkankerscreening is terecht en waardevol. De visie dat 'nog maar zeer incidenteel een carcinoom tot ontwikkeling komt' is echter te rooskleurig. Het cochranereview toont dat de daling van de dikkedarmkankersterfte door screening bescheiden is: 6 op 7 dikkedarmkankers evolueren toch naar een fataal stadium na screening [1]. Hetzelfde review toont geen daling van de kankerincidentie, maar ook geen stijging [1]. Vermoedelijk gaat de verwachte toename van de kankerincidentie door overdiagnose gepaard met een gelijktijdige afname door het wegnemen van precancereuze letsels. De situatie bij borstkankerscreening is inderdaad tegengesteld, waar overdiagnose de kankerincidentie overal fors doet stijgen[2]. De versnelde toename van colonoscopieën is 2 per 100 deelnemers per 2 jaar [3]. Voor een belastende diagnostische ingreep met een niet-geringe kans op complicaties bij personen zonder bekend gezondheidsprobleem vind ik dat niet gering. Loffeld en Van Bochove verwarren opportunistische screening met een bevolkingsprogramma. Het is inderdaad aan de goed geïnformeerde burger om te beslissen of hij zich wil onderwerpen aan screening. Bij goede informatie verwacht men divers gedrag, dat is ingegeven door individueel risicozoekend of risicomijdend gedrag. Bevolkingsprogramma's ontkennen deze individuele diversiteit, laten iedereen opdraaien voor de kosten en geven opzettelijk eenzijdige informatie om mensen te lokken en de gemaakte investeringen optimaal te doen renderen [4]. Hoe minder mensen zin hebben in dit onderzoek, hoe meer mensen lasten zullen dragen die zij niet wensen, hoe lager de doelmatigheid van het programma zal worden en hoe minder een grootschalige collectieve benadering nog ethisch aanvaardbaar kan zijn. Literatuur [1] Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD001216. [2] Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001877. [3] Terhaar sive Droste JS, Craanen ME, Kolkman JJ, Mulder CJ. Dutch endoscopic capacity in the era of colorectal cancer screening. Neth J Med. 2006;64:371-3. [4] Van Maanen H. Eenzijdige voorlichting voor vrouwen over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker maakt geïnformeerde en weloverwogen keuze onwaarschijnlijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1026-8. Den Haag, augustus 2008 Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut (NIDI), Den Haag Dr. Luc Bonneux, arts n.p.-epidemioloog