Suïcidale ideaties en suïcidepogingen na instelling op aripiprazol, een nieuw antipsychoticum

’s-Hertogenbosch, november 2005,

Collega’s Scholten en Selten (2005:2296-8) beschrijven 5 casussen van onrust of acathisie, slaapstoornissen en (impulsief) suïcidaal gedrag als mogelijke bijwerkingen bij gebruik van het nieuwe antipsychoticum aripiprazol. Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb ontving in de periode tot en met 15 november 2005 39 meldingen van mogelijke bijwerkingen in verband met het gebruik van aripiprazol. Onrust of acathisie (5 meldingen), slaapstoornissen (7 meldingen) en suïcidaliteit of geslaagde suïcide (7 meldingen, waarvan 4 door Scholten en Selten beschreven casussen) werden naar verhouding vaker gemeld als reactie op aripiprazol dan op de andere antipsychotica.

Volgens de auteurs is het mechanisme dat ten grondslag zou kunnen liggen aan deze klachten nog onduidelijk. Theoretisch gezien is er een verband mogelijk tussen de beschreven bijwerkingen en de farmacologische effecten van aripiprazol. Aripiprazol is een partiële dopamine-2(D2)-receptoragonist en heeft daarnaast partiële agonistische activiteit op 5-hydroxytryptamine(HT)1A- en antagonistische activiteit op 5HT2A-receptoren (www.emea.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/abilify/abilify.htm).1 Dit partiële D2-agonisme betekent dat aripiprazol slechts een deel van de D2-receptoren waaraan het zich bindt, zal stimuleren. Indien aripiprazol alle beschikbare dopaminereceptoren bezet, wordt slechts gemiddeld 30% hiervan geactiveerd.2 Bij hoge concentraties aripiprazol wordt slechts 30% van het met dopamine bereikbare effect gehaald. De mate van activatie is per individu verschillend en kan lager of hoger zijn dan deze 30%. Aripiprazol heeft voor de D2-receptoren een hogere affiniteit dan dopamine zelf. Als aripiprazol eenmaal gebonden is, zal dopamine nauwelijks meer kunnen binden aan deze receptoren. In gebieden met veel dopamineactiviteit werkt aripiprazol zo als een relatieve dopamineantagonist.2

Aripiprazol heeft, in tegenstelling tot andere antipsychotica, weinig affiniteit voor de postsynaptische D1-receptoren in de prefrontale cortex. Het remt het effect van de 5HT2A-receptoren, waardoor de afgifte van dopamine toeneemt. De afgifte van dopamine in de prefrontale cortex neemt dus toe en de postsynaptische D1-receptoren zijn niet geblokkeerd. Dit resulteert in een verbetering van het cognitief en emotioneel functioneren. De motivatie tot gedrag en daadwerkelijk initiatief nemen toe (www.emea.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/abilify/abilify.htm).2-4 Hierdoor zouden de onrust, de slapeloosheid en de impulsieve suïcides of pogingen daartoe verklaard kunnen worden. De klassieke en de atypische antipsychotica, D2-antagonisten, remmen in alle gebieden de dopaminerge activiteit, wat tot een opregulatie van de dopaminereceptoren leidt.5 6 Indien iemand met deze stoffen behandeld is, voorafgaand aan behandeling met aripiprazol, bestaat de mogelijkheid dat aripiprazol in een dergelijke situatie agonistisch werkt. Juist vanwege het partiële agonistische werkingsmechanisme is het uiteindelijke effect moeilijk voorspelbaar. Bij patiënten A en B traden de klachten van slapeloosheid en onrust op na 4 dagen respectievelijk een week na de start van het aripiprazolgebruik. Patiënten D en E werden de novo ingesteld op aripiprazol, beiden vanwege een waanstoornis. Latentietijden werden bij deze patiënten niet vermeld; er wordt gesuggereerd dat deze kort waren. Het is mogelijk dat bovengenoemd mechanisme in deze casussen een rol heeft gespeeld. Patiënt C ondernam 18 weken na start van het aripiprazolgebruik een suïcidepoging. In dit geval speelde mogelijk een complexere problematiek een rol. Een relatie met aripiprazol zou, op basis van het mogelijke mechanisme, minder waarschijnlijk zijn.