Sturen van de gezondheidszorg is vooral sinds het midden van de jaren zestig aan de orde gekomen. Voor die tijd functioneerde de gezondheidszorg betrekkelijk autonoom en was de behoefte aan sturing bij de overheid niet erg sterk. Wel zijn vanaf het midden van de vorige eeuw pogingen gedaan om tot enige ordening van de gezondheidszorg te komen,1 maar dat heeft tot weinig meer geleid dan de Gezondheidswet van 1956, die een vederlichte structuur voor de gezondheidszorg bevatte. Zij regelde de inspectie voor de volksgezondheid en enkele adviesorganen. Een sturing van de gezondheidszorg was met deze wet in de hand niet mogelijk. Het lag dan ook voor de hand dat verdergaande stappen nodig waren. Een uiting daarvan was de Volksgezondheidsnota-1966 waarin gepoogd werd een systematische analyse van de volksgezondheidsproblematiek te geven. Deze nota heeft echter niet tot fundamentele vernieuwingen geleid, ook al bevat de nota wel enkele aanzetten tot verandering…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, mei 1989,
De titel van het artikel zal menig lezer van dit tijdschrift ertoe verleid hebben zich af te vragen waar de heer Leenen de gezondheidszorg in ons kleine landje naar toe wil sturen (1989;1020-5). Ik ben er echter niet achter kunnen komen waar het stuur zit, wie of wat en in welke richting er gestuurd moet worden en wie of wat er moet sturen.
Het einddoel van het stuurproces is wel duidelijk aangegeven, de gezondheid van mensen, die in Nederland overigens al aardig gezond zijn. De zuigelingensterfte is het laagst van de gehele wereld en de Nederlanders worden zo ongeveer de oudste van overal en iedereen. Dat kan aan stuurlieden als Leenen uit het verleden te danken zijn, maar ik ben echter geneigd het relatieve succes van de gezondheidszorg in Nederland althans voor een deel toe te schrijven aan de ‘scheefgetrokken verhouding tussen intramurale en extramurale gezondheidszorg’.
Leenen had ons overigens van dienst kunnen zijn door in concrete termen te vertellen wat er precies scheef is getrokken en, nog belangrijker, hoe het moet worden rechtgezet. Concrete voorstellen vanuit de intramurale zorg om de extramurale zorg te versterken, verzinken in het bureaucratische drijfzand van WVC. Versterking van de eerstelijnszorg doet dan ook altijd denken aan de kleren van de keizer: iedereen praat erover, maar niemand ziet het. Wil de eerstelijn wel versterkt worden en zo ja, met welke middelen?
Misschien mag voor de hoge standaard van de gezondheidszorg in ons land toch wel enige betekenis worden toegekend aan het wetenschapsbeleid en aan het beleid van de medische faculteiten, ook al zijn deze volgens Leenen altijd eenzijdig gericht geweest op de klinische geneeskunde. ‘In ieder geval kan worden geconstateerd dat de invloed van volksgezondheid op het wetenschapsbeleid en de medische opleiding onvoldoende is.’ Een dergelijke uitspraak roept vragen op. Wie heeft dat geconstateerd en hoe is dit onderbouwd? En wat is ‘volksgezondheid’ in dit verband?
Het is moeilijk te begrijpen waarvoor in dit artikel wordt gepleit. Minder wetenschapsbeleid, minder wetenschappelijke ontwikkeling? En wat is eigenlijk eenzijdigheid in wetenschap en wetenschapsbeleid? Moeten de wetenschapsbeoefenaars in de gezondheidszorg zich gaan bezighouden met maatschappelijke gezondheidsvraagstukken? Dit lijkt eerder een taak voor Leenen en de zijnen, maar hij realisere zich dat gratuite uitspraken niet bruikbaar zijn. In de wetenschap moeten uitgangspunten en probleemstellingen goed gedefinieerd en toetsbaar zijn. Wetenschap is moeilijk!
Verder wordt gesteld: ‘Als de gezondheidszorg geen onderneming wordt van patiënten en professionele werkers te zamen, zal een fundamenteel probleem bij de sturing van de gezondheidszorg onopgelost blijven’. In deze eindexamentijd moet men eens trachten te begrijpen wat hier staat. Wat zijn in dit verband patiënten en wie zijn professionele werkers, en wat is de onderneming? Is de heer Leenen een professionele werker, of denkt hij aan artsen en verpleegkundigen? Welk probleem is fundamenteel? Erger, wat is het probleem?
De verstrekte literatuur maakt ons niet wijzer. Geen van de 9 verwijzingen betreft wetenschappelijk onderzoek en in 5 gevallen zijn het eigen artikelen, die slechts eigen opvattingen weergeven. Daardoor is ook niet te beoordelen of er onvoldoende kennis bestaat over maatschappelijke gezondheidsvraagstukken en of er behoefte bestaat aan dergelijke kennis.
De gezondheidszorg is geworden wat ze is als gevolg van echte wetenschap, zoals schoon drinkwater of het toepassen van asepsis in de chirurgische vakken, door de ontdekking van de tuberkelbacil en de mogelijkheid die te bestrijden, door het uitbannen van de pokken, indammen van kinkhoest, difterie en poliomyelitis door antibiotica, door de ontdekking van β– blokkers en histamine-antagonisten, door bloedtransfusies, maar ook door onvoorziene rampen zoals de in opmars zijnde AIDS-epidemie. Mensen worden ziek door ziekteverwekkers of door ziekteverwekkende substraten, en blijven gezond als die bestreden of voorkomen kunnen worden. Al het andere is op z'n best marginaal.
Er is geen bezwaar tegen dat juristen, sociologen, ethici en andere schrijftafelgeleerden die de gezondheidszorg tot hun professie hebben gemaakt mee- en nadenken over de structuur van de gezondheidszorg, maar ze moeten zich daarbij niet afzetten tegen belangrijke verworvenheden zoals de wetenschapsbeoefening of de klinische geneeskunde. En een zekere mate van bescheidenheid zou hen niet misstaan. Als het om de gezondheid van mensen gaat, sturen ze vanaf de wal.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 1989,
Ik zou collega Meijler willen uitnodigen mijn artikel nog eens rustig te lezen. Hij zal dan het volgende zien:
– Ik presenteer mijn artikel als een terugblik op persoonlijke titel. Vandaar ook de literatuurverwijzingen.
– Ik pleit niet voor minder wetenschapsbeleid of minder wetenschappelijke ontwikkeling, noch betoog ik dat wetenschappers in andere sectoren zich met maatschappelijke gezondheidsvraagstukken moeten gaan bezighouden, al zouden ze zich, zeg ik nu, daar wel wat meer over mogen oriënteren. Ik heb alleen beweerd dat de medisch-wetenschappelijke ontwikkeling intervenieert in de ontwikkeling van het gezondheidszorgsysteem en dat die invloed eenzijdig is. Dat wetenschap moeilijk is, hoeft Meijler me niet voor te houden; in mijn sector is die misschien wel moeilijker dan Meijler denkt.
– Ten aanzien van de passage over de relatie tussen patiënten en professionele werkers: ik neem aan dat Meijler weet wat patiënten zijn en wat een professie is. Een onderneming is in het Nederlands een gezamenlijke activiteit. Zie voor het probleem de betreffende alinea van mijn artikel.
– Meijler beweert dat sociologen, ethici, juristen en andere wat hij schrijftafelgeleerden noemt, zich afzetten tegen wetenschapsbeoefening en klinische geneeskunde. Wil hij die gratuite bewering eens bewijzen? Of is elk woord van kritiek of elke andere opvatting voor Meijler zonder meer negatief? Bovendien is het voor hem wellicht nuttig te vernemen dat velen van de ‘schrijftafelgeleerden’ praktisch in de gezondheidszorg werkzaam zijn. Of Meijler dat nu wil of niet, de gezondheidszorg omvat nu eenmaal meer dan hij kennelijk denkt. Zou hij derhalve over die andere aspecten niet wat bescheidenheid kunnen overwegen?
– Tenslotte, Meijler verwijt me dat ik geen concrete voorstellen doe. Dat was niet de bedoeling van deze terugblik. Voor recente voorstellen verwijs ik naar het rapport van de Commissie-Dekker waaraan ik meewerkte.