Ongeveer 15 van de zwangere en pas bevallen vrouwen is depressief. Kinderen van depressieve moeders hebben later een verhoogde kans op cognitieve en gedragsmatige problemen.1 Een ernstige depressie wordt ook bij zwangere vrouwen behandeld met medicatie. De eerste keus is een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI), omdat een dergelijk middel weinig bijwerkingen heeft, goed verdragen wordt en veilig is bij overdosering. In de tabel is een overzicht gegeven van de in Nederland geregistreerde SSRI’s. Ze remmen de heropname van serotonine uit de synapsspleet, waardoor de serotonerge neurotransmissie versterkt wordt. Ongeveer 2 van de zwangere vrouwen in Nederland gebruikt een SSRI.2
gevolgen van ssri-gebruik voor het ongeboren kind
Mogelijk is er een verhoogd risico op spontane abortus bij gebruik van een SSRI in het eerste trimester.3 In een recente epidemiologische studie waarbij gebruik werd gemaakt van een grote database van kinderen met aangeboren afwijkingen werd de samenhang tussen het gebruik…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 2008,
Collega Van der Veere en Bos beschrijven de belangrijke klinische afwegingen bij het gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) in de zwangerschap (2007:2873-4). Zij schetsen een negatief scenario. Hun belangrijke conclusie is dat de absolute risico’s op congenitale afwijkingen bij SSRI-gebruik klein zijn en in de meeste gevallen klinisch niet relevant.1
De incidentie van perinatale complicaties zou 20-30% zijn in de vorm van lage apgar-scores en ademhalingsproblemen. Echter, in de literatuur wordt geen melding gemaakt van asfyxie. Ook hypoglykemie komt zeer incidenteel voor en is alleen bij het gebruik van paroxetine beschreven.2
Postnatale problemen in de vorm van lichte ontwenningsverschijnselen zonder restverschijnselen komen volgens de literatuur in maximaal 30% van de gevallen voor.
In onze eigen populatie zien wij dit nog veel minder frequent. Onze aan SSRI’s blootgestelde zuigelingen worden samen met de moeder post partum op de kraamafdeling systematisch en nauwkeurig geobserveerd gedurende 3-4 dagen. Elke dienst wordt dan een neonatale abstinentiescore volgens Finnegan ingevuld. Dit is een gevalideerde lijst voor het kwantificeren van ontwenningsverschijnselen bij zuigelingen. In de loop van de afgelopen 2 jaar hebben wij op 100 zuigelingen er 3 gezien met ontwenningsverschijnselen. Opname hiervoor op de couveuseafdeling was niet noodzakelijk. In deze dagen wordt de moeder intensief gecoacht in haar moederrol en op depressie- dan wel angstverschijnselen beoordeeld, onder andere met behulp van een depressie- en angstscorelijst, en behandeld.
Wat betreft de langetermijneffecten van SSRI-gebruik in de zwangerschap op het kind is het reviewartikel van Gentile heel duidelijk: er zijn hooguit zeer subtiele effecten op de motorische ontwikkeling op de gemiddelde leeftijd van 30 maanden.3 Wij zijn het eens met Van der Veere en Bos dat verdere follow-up inderdaad gewenst is.
Heel anders is het verhaal van onbehandelde depressieve zwangeren en moeders. Zij maken meer perinatale complicaties door.4 De ontwikkeling van kinderen van depressieve moeders loopt een veel groter gevaar: hechtingsstoornis, verhoogde incidentie van gedragsproblemen en concentratiestoornissen op de lagereschoolleeftijd, een veronachtzaamde factor in de (perinatale) registratie in Nederland.5 Bovendien is er bij deze vrouwen een verhoogde incidentie van suïcide en infanticide. In Groot-Brittannië ging het om 252 casussen in 10 jaar.
De relatief geringe risico’s van het gebruik van SSRI’s in de zwangerschap voor het kind moeten dus afgewogen worden tegen de veel grotere risico’s van enerzijds ernstig depressieve verschijnselen bij de moeder vóór, tijdens en ná de partus en anderzijds mogelijke gedragsproblemen bij het kind. Er zijn geen risicovrije beslissingen. Na een gedegen afweging is het gebruik van een SSRI, bij voorkeur sertraline of citalopram, vaak te prefereren.
Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernández-Diáz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2007;356:2675-83.
Gentile S. The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Saf. 2005;28:137-52.
Gentile S. SSRIs in pregnancy and lactation. CNS Drugs. 2005;19:623-33.
Bonari L, Pinto N, Ahn E, Einarson A, Steiner M, Koren G. Perinatal risks of untreated depression during pregnancy. Can J Psychiatry. 2004;49:726-35.
Murray L, Sinclair D, Cooper P, Ducournau P, Turner P, Stein A. The socioemotional development of 5-year-old children of postnatally depressed mothers. J Child Psychol Psychiatry. 1999;40:1259-71.
(Geen onderwerp)
Assen, februari 2008,
Collega Wennink et al. van het POP Expertisecentrum (POP staat voor psychiatrie-obstetrie-pediatrie) van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam stellen dat de risico’s van het gebruik van SSRI’s in de zwangerschap voor het kind slechts gering zijn en dat ernstig depressieve verschijnselen van de moeder vóór, tijdens en ná de partus tot veel ernstiger gedragsproblemen bij het kind leiden. De keuze om SSRI’s voor te schrijven is in hun ogen dan snel gemaakt. Wij zijn het er echter niet mee eens dat die risico’s van SSRI’s voor het kind zo klein zijn.
Wij zijn het eens met Wennink et al. dat kinderen van depressieve moeders later een verhoogde kans hebben op cognitieve en gedragsmatige problemen. Ook voor de aanstaande moeder zelf kan het de beste oplossing zijn om antidepressiva te gebruiken. Dit geldt dan vooral voor vrouwen met ernstige depressieve klachten. Of dit voor 2% van alle zwangere vrouwen in Nederland geldt, is echter zeer de vraag.
Een positief punt is dat de data van het POP Expertisecentrum suggereren dat de postnatale problemen van de zuigeling in de vorm van lichte ontwenningsverschijnselen lijken mee te vallen. Deze data zijn echter nog niet gepubliceerd en zijn dus nog niet te verifiëren. Ze zijn in tegenspraak met andere gepubliceerde gegevens. Recent is een uitstekend overzichtsartikel verschenen in het Geneesmiddelenbulletin, waarin duidelijk wordt gesteld dat SSRI’s een verhoogde kans op neonatale onttrekkingsverschijnselen geven. Deze verschijnselen verdwijnen meestal spontaan binnen twee weken.1 Ook Scheffers en Van Enk hebben recent retrospectieve data gepubliceerd over hun eigen patiëntenpopulatie in een groot niet-academisch ziekenhuis. Gedurende de eerste 48 uur post partum moest een derde (31%) van de pasgeborenen vanwege problemen op de couveuseafdeling worden opgenomen voor ondersteunende zorg en bij 17% was na deze 48 uur voortzetting van de opname geïndiceerd.2
Wat betreft de langetermijneffecten is de review van Gentile naar onze mening helemaal niet zo duidelijk.3 Er wordt op gewezen dat alle gereviewde studies methodologische problemen hebben en bij het lezen van de betreffende artikelen blijkt dat er veel variatie is in het moment van follow-up en de toepassing van diverse testprocedures binnen één onderzoek en dat er nogal eens goede controlegroepen ontbreken. Er mag dan niet worden geconcludeerd dat het allemaal wel meevalt. Ook het ontbreken van follow-updata op de lange termijn (met betrekking tot schoolleeftijd en adolescentie) maakt het noodzakelijk om genuanceerd te blijven denken over het gebruik van SSRI’s in de zwangerschap. Tenslotte geven de door ons vermelde data uit proefdieronderzoek reden tot terughoudendheid.
Wij blijven daarom van mening dat het voorschrijven van SSRI’s in de zwangerschap zorgvuldig moet worden afgewogen.
Verduijn MM, Bijl D. Antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding. Geneesmiddelenbulletin. 2007;41:59-67.
Scheffers TPH, Enk JG van. Gevolgen SSRI-gebruik zwangeren bij de pasgeborene in de eerste 48 uur post partum. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde. 2007;75:142-7.
Gentile S. SSRIs in pregnancy and lactation: emphasis on neurodevelopmental outcome. CNS Drugs. 2005;19:623-33.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, februari 2008,
Collega Van der Veere en Bos (2007:2873-4) noemen slechts één studie over het gebruik van SSRI’s vroeg in de zwangerschap.1 Zij stellen dat bij het gebruik van sertraline en paroxetine in het eerste trimester van de zwangerschap een, overigens gering en klinisch niet relevant, verband bestaat met geboortedefecten. Daar willen wij, als Teratologie Informatie Service van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, graag het volgende aan toevoegen. In totaal is tot op heden een tiental studies verschenen over het gebruik van SSRI’s in het eerste trimester van de zwangerschap. Aanvankelijk werd in observationele studies een mogelijk verband gemeld tussen paroxetinegebruik en een licht verhoogd risico op hartafwijkingen, met name septumdefecten, maar in latere grote patiënt-controlestudies kwam dit verband niet naar voren.2-4 Wat andere aangeboren afwijkingen betreft, zijn de uitkomsten van de verschillende studies niet eenduidig. Al met al zijn er volgens ons geen aanwijzingen dat SSRI’s, inclusief paroxetine en sertraline, een duidelijk verhoogd risico geven op aangeboren afwijkingen in het algemeen of op specifieke afwijkingen. Als er al een verband bestaat, zijn de absolute risico’s gering, omdat de prevalentie van de afwijkingen laag is.
Met fluoxetine, paroxetine, citalopram en sertraline bestaat ruime ervaring in de zwangerschap (3500-5000 gedocumenteerde zwangerschappen per middel). Er bestaat op basis van de uitkomsten en de aantallen van de verschillende studies volgens ons geen voorkeur wat betreft de keuze van één van deze SSRI’s in de zwangerschap. Op dit moment is de ervaring met fluvoxamine nog beperkt tot 400 gedocumenteerde zwangerschappen.
Overwegingen bij de keuze van een SSRI in de zwangerschap zijn: (de ernst van) de aandoening, de eventuele al bestaande ervaring met een bepaald middel bij de patiënte en het al of niet willen geven van borstvoeding.
Voor de borstvoedingsperiode bestaat er namelijk wel een voorkeur wat betreft de keuze van een SSRI. Factoren die een rol spelen zijn de hoeveelheid die overgaat in de moedermelk, de halfwaardetijd van het middel en de ervaring. Op basis hiervan gaat tijdens de periode van borstvoeding de voorkeur uit naar sertraline of paroxetine.
Voor meer informatie kan men contact opnemen met de Teratologie Informatie Service (030-2742017).
Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernández-Diáz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2007;356:2675-83.
Källén B, Otterblad Olausson P. Antidepressant drugs during pregnancy and infant congenital heart defect. Reprod Toxicol. 2006;21:221-2.
Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. National Birth Defects Prevention Study. N Engl J Med. 2007;356:2684-92.
Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, Boskovic R, O’ Brien L, Malm H, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther. 2007;29:918-26.
(Geen onderwerp)
Groningen, februari 2008,
Wij hebben ons moeten beperken wat betreft het aantal referenties en hebben daarom het recentste overzichtsartikel geciteerd.
Er zijn inderdaad geen teratogene effecten aangetoond bij gebruik van een SSRI in het eerste trimester van de zwangerschap. Dit is positief. Een belangrijke boodschap van ons commentaar is echter het gebrek aan methodologisch goede follow-upstudies over de ontwikkeling van de kinderen later, terwijl SSRI’s potentieel wel de hersenfunctie en -ontwikkeling kunnen beïnvloeden. Naar onze mening blijft daarom voorzichtigheid bij het wel of niet voorschrijven van deze medicijnen in de zwangerschap en tijdens borstvoeding geboden.