Spectrum van psoriatische aandoeningen

Casus

Een 52-jarige vrouw bezoekt de huisarts vanwege schimmelnagels die niet genezen. De aanblik hiervan belemmert patiënte in haar werk als visagiste, waardoor ze de laatste jaren steeds vaker somber gestemd is. Haar dossier vermeldt psoriasis sinds het 17e levensjaar, overgewicht en hypertensie. Terloops vertelt patiënte dat zij is gestopt met badminton. 6 maanden geleken heeft zij haar enkel verstuikt en sindsdien heeft zij pijn aan haar hiel. Ook vertelt ze dat ze met haar oude, stijve handen het racket niet goed kan vasthouden. De huisarts vraagt zich af of er misschien meer aan de hand is. Welke anamnesevragen en welke onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn zinvol? En is verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd?

De casus bij dit artikel illustreert hoe lastig het kan zijn om artritis psoriatica (AP) te diagnosticeren, wanneer het beeld wordt vertroebeld door plausibele alternatieve diagnosen die veel voorkomen, zoals schimmelnagels, handartrose of posttraumatisch letsel. Bovendien wordt het diagnostisch proces bemoeilijkt door de heterogeniteit en de subtiliteit van het klinische beeld van AP.1 Uit een recente meta-analyse blijkt dat 1 op de 7 psoriasispatiënten ook AP heeft, maar dat dit beeld aanvankelijk niet wordt herkend.2 Deze vertraging in de herkenning en behandeling van AP is gerelateerd aan onherstelbare gewrichtsschade, verminderde functionaliteit, een lagere kwaliteit van leven en een kleinere kans op medicatievrije remissie.1,3,4 Uit retrospectief onderzoek blijkt dat vroege herkenning en behandeling gerelateerd zijn aan gunstige klinische uitkomsten, zoals minder radiografische schade, minder ziekteprogressie en een hogere kans op remissie.3,5,6 Een periode van 6 maanden kan mogelijk al een verschil maken, maar om dit te bevestigen is meer prospectief onderzoek nodig.7 Het is belangrijk om AP vroeg te herkennen en psoriasispatiënten laagdrempelig te verwijzen naar een reumatoloog.

In dit artikel beschrijven wij de huidige stand van zaken op het gebied van de epidemiologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van psoriatische aandoeningen. Daartoe zochten wij in PubMed naar relevante artikelen met de zoektermen ‘psoriasis’, ‘psoriatic arthritis’ en ‘psoriatic disease’. Onze voorkeur ging uit naar reviews, meta-analyses en overzichtsartikelen van gerenommeerde onderzoekers die in de afgelopen 10 jaar in een wetenschappelijk tijdschrift met een hoge impactfactor gepubliceerd waren. Ook raadpleegden wij de literatuurlijsten van nationale richtlijnen (Nederlands Huisartsen Genootschap en Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie) en internationale richtlijnen (American College of Rheumatology en European League Against Rheumatism). Vervolgens zochten wij met behulp van de ‘sneeuwbalmethode’ naar aanvullende relevante artikelen.

Psoriasis en artritis psoriatica

Psoriasis en AP zijn complexe immuungemedieerde aandoeningen met een onbekende oorzaak,6,9,10 die gepaard gaan met een hoge ziektelast.5 De relatie tussen psoriasis en artritis werd voor het eerst beschreven door de Britse reumatoloog Verna Wright (1928-1998) in 1956. Vroeger dacht men dat psoriasis en AP relatief milde aandoeningen waren, die beperkt bleven tot respectievelijk de huid en de gewrichten. De laatste decennia is echter duidelijk geworden dat psoriasis en AP door systemische inflammatie, sociale stigmatisatie en uitgebreide comorbiditeit een grote impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven en dat ze gepaard gaan met een hoge mortaliteit.1,11-13

Epidemiologie

Psoriasis en AP komen voor bij respectievelijk 2-3% en 0,3-1% van de algemene bevolking.12 6-41% van de psoriasispatiënten ontwikkelt AP.14,15 Deze cijfers lopen sterk uiteen vanwege de grote verschillen in studieopzet wereldwijd.14,15 Uit de recentste Nederlandse studie naar AP blijkt dat 3-5% van de psoriasispatiënten in de eerste lijn AP heeft.16 Psoriasis heeft een eerste incidentiepiek op de leeftijd van 18-39 jaar en een tweede incidentiepiek op de leeftijd van 50-69 jaar.12 De incidentiepiek van AP ligt op de leeftijd van 35-45 jaar.12 Gemiddeld zit er 10 jaar tussen het ontstaan van psoriasis en AP; 15% van de patiënten ontwikkelt eerst gewrichtsklachten en daarna pas psoriasis.17,18 Het klinische beeld en het beloop van beide aandoeningen kunnen sterk variëren: van minimale afwijkingen tot gegeneraliseerde betrokkenheid van huid en gewrichten, en van een stabiele ziekte tot hevige exacerbaties.1,12,19

Pathofysiologie

De exacte ontstaanswijze van psoriasis en AP is niet volledig opgehelderd, maar wel is gebleken dat de aandoeningen een aanzienlijke overlap vertonen.9,20,21 Sommigen beweren dat psoriasis en AP beschouwd kunnen worden als 2 uitingsvormen van 1 ziekte,9 onder andere vanwege overeenkomsten in ontregelde immunologische routes, overactieve immuuncellen en relaties met het HLA-systeem.9,20,21 Volgens de huidige hypothese leidt een combinatie van genetische factoren en omgevingsfactoren tot een ontregeld immuunsysteem, wat resulteert in een chronische overproductie van pro-inflammatoire cytokinen, zoals TNF-α, IL-17, IL-22 en IL-23 (figuur 1).18,20-22 Uiteindelijk leidt deze ontregeling tot zowel lokale weefselschade als systemische inflammatie. Het is niet duidelijk waarom een deel van de psoriasispatiënten geen AP ontwikkelt.

Figuur 1

Pathofysiologie van psoriasis en artritis psoriatica

De rol van genetische factoren blijkt uit het feit dat beide ziekten sterk overerfbaar zijn.22,23 Zo is de kans dat iemand AP ontwikkelt wanneer hij of zij een eerstegraadsfamilielid met AP heeft 30-55 maal verhoogd.20 Variaties in onder andere genen die coderen voor HLA-klasse I, signaalroutes van specifieke interleukines en regulatoren van de pro-inflammatoire transcriptiefactor nucleaire factor-κ B zijn gerelateerd aan psoriasis en AP.18,23

Omgevingsfactoren die psoriasis en AP kunnen uitlokken, zijn: emotionele en mechanische stress, overgewicht, roken en een infectie.18,20,22,23 Ook kan op de plaats van een schaafwond of een tatoeage een psoriasisplaque ontstaan (Köbner-fenomeen). AP kan ontstaan na een enthesitis van de achillespees door overbelasting (diepe Köbner-fenomeen).

In de spreekkamer

In tabel 1 geven wij een overzicht van de belangrijkste aanwijzingen voor psoriasis en AP bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Klassieke verhalen zijn: hardnekkig ‘eczeem’, ernstig schilferende ‘hoofdroos’ en persisterende ‘schimmelnagels’; dit betreft diagnosen die gesteld worden op basis van de symptomen en die later uitingen van psoriasis blijken te zijn (figuur 2).

Tabel 1

Psoriasis en artritis psoriatica in de spreekkamer

Bij 70-80% van de patiënten met psoriasis wordt bij lichamelijk onderzoek het beeld van psoriasis vulgaris gezien, dat zich gekenmerkt door scherp begrensde erythematosquameuze plaques met zilverwitte schilfering.12 Minder vaak voorkomende verschijningsvormen zijn: psoriasis guttata (kleine rode papels verspreid over de romp, vaak na streptokokkenfaryngitis), psoriasis inversa (felrode huidafwijkingen in de lichaamsplooien en het genitale gebied) en psoriasis pustulosa (steriele pustels, vaak op de handpalmen en voetzolen).12,19 Erytroderme psoriasis is zeldzaam en kenmerkt zich door een gegeneraliseerde erythemateuze huid. Wanneer slechts een gering lichaamsoppervlak is aangedaan kan dit toch een grote impact hebben op de kwaliteit van leven, bijvoorbeeld wanneer zichtbare huid of de huid in het genitale gebied is aangedaan.

Figuur 2

Klinische manifestaties psoriasis en artritis psoriatica

Let bij inspectie van de huid vooral op de voorkeurslocaties (behaarde hoofd, oren, lichaamsplooien, huid rond de navel en de bilspleet). Het kaarsvetfenomeen (wit worden van de hoornlaag bij oppervlakkig verwijderen van schilfering) en het teken van Auspitz (optreden van puntbloedingen bij dieper verwijderen van schilfering) zijn pathognomonisch voor psoriasis.19 Ook het Köbner-fenomeen (ontstaan van een psoriasisplaque na schade van de huid) ondersteunt de diagnose. Daarnaast komen nagelafwijkingen frequent voor, zoals putjes, splinterbloedingen, geelbruine verkleuring (olievlekfenomeen), subunguale hyperkeratose (verdikking), onycholyse (nagelloslating) en nageldestructie; dergelijk nagelafwijkingen worden gezien bij 15-50% van de psoriasispatiënten en bij 41-93% van de AP-patiënten.12,14,19

Kenmerkend voor AP is de heterogeniteit van het ziektebeeld, met verschillende vormen van artritis en diverse peri- en extra-articulaire manifestaties (figuur 3). Ontsteking komt niet alleen voor in de gewrichten van de extremiteiten (perifere artritis), maar ook in de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom (axiale spondyloartritis). Artritis bij patiënten met AP uit zich zelden als een gezwollen en rood gewricht; vaak is er sprake van (ochtend)stijfheid, krachtsvermindering, functiebeperking en subtiele zwelling van het gewrichtskapsel.17 Kenmerkend voor AP is oligoartritis (2-4 aangedane gewrichten), maar ook polyartritis (≥ 5 aangedane gewrichten) of monoartritis van de pols, enkel of knie kunnen voorkomen. AP beperkt zich in de handen tot de distale en proximale interfalangeale gewrichten, terwijl bij patiënten met reumatoïde artritis juist de metacarpofalangeale en proximale interfalangeale gewrichten zijn aangedaan. Vraag actief naar inflammatoire rugklachten in het kader van axiale spondyloartritis.10,17

Figuur 3

Spectrum van psoriatische aandoeningen in de spreekkamer

Bij 30-50% van de AP-patiënten treden peri-articulaire manifestaties op, zoals dactylitis (‘worstenvinger’ of ‘worstenteen’) en enthesitis.18 Dactylitis is een pijnlijke, diffuse ontsteking van de weke delen van een gehele vinger of teen.15 Enthesitis is een ontsteking ter plaatse van de aanhechting van een pees of ligament aan het bot, die wordt gekenmerkt door lokale (druk)pijn en in zeldzame gevallen zwelling en roodheid. Voorkeurslocaties voor enthesitis zijn de fascia plantaris en ter plaatse van de aanhechting van de achillespees. Ook kunnen extra-articulaire manifestaties optreden, zoals uveïtis (bij 8% van de AP-patiënten) en inflammatoire darmziekten.1,5,18

Comorbiditeit

De laatste jaren wordt er steeds meer aandacht besteed aan comorbiditeit bij patiënten met psoriasis en AP. 50% van de psoriasispatiënten en 42% van de AP-patiënten heeft 3 of meer bijkomende lichamelijke of psychische aandoeningen.1,24 Veelvoorkomende psychische klachten zijn stress, verminderd zelfvertrouwen, angststoornissen (bij resp. 25 en 37% van de psoriasis- en AP-patiënten) en depressie (bij resp. 10 en 22% van de psoriasis- en AP-patiënten).1,24,25 De prevalentie van het metabool syndroom is onder patiënten met psoriatische aandoeningen bijna twee maal zo hoog als in de algemene bevolking; 20-50% van de patiënten met psoriasis en 27-58% van de patiënten met AP heeft dit syndroom.1,24,26 Volgens 1 cohortstudie onder duizenden AP-patiënten overlijdt 20-56% aan een cardiovasculaire gebeurtenis (‘event’).11 Een mogelijke verklaring hiervoor is de aanwezigheid van chronische systemische inflammatie;15 deze hypothese wordt ondersteund door de relatie tussen de ziekteactiviteit en het metabool syndroom.27 Aandacht voor comorbiditeit is op zijn plaats, omdat de aanwezigheid hiervan een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven en mogelijk implicaties heeft voor de behandelkeuzen.12,14,15

Diagnostiek

Psoriasis is een klinische diagnose.19 Bij twijfel tussen psoriasis of een dermatomycose kan een kaliumhydroxidepreparaat op huidschilfers uitsluitsel geven.19 Soms is onderzoek van een huidbiopt nodig om te differentiëren tussen bijvoorbeeld cutane lupus erythematodes of een lymfoom. Verschillende vragenlijsten zijn ontwikkeld om psoriasispatiënten te screenen op AP.5 Een voorbeeld van een vragenlijst die veel gebruikt wordt, is opgenomen in tabel 2.16,28

Tabel 2

‘Psoriasis epidemiology screening tool’

Voorbeeld van een vragenlijst die veel gebruikt wordt om bij psoriasispatiënten te screenen op artritis psoriatica28

Er zijn geen diagnostische criteria voor AP. De diagnose wordt gesteld op basis van een combinatie van typische bevindingen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek (zie tabel 1), aangevuld met laboratorium- en röntgendiagnostiek.10,18 Wanneer in het bloed geen reumafactoren of antistoffen tegen cyclische gecitrullineerde peptiden worden gevonden, dan ondersteunt dit de diagnose ‘AP’.17,23 Bij echografie kunnen afwijkingen in de weke delen zichtbaar zijn, zoals dactylitis, tenosynovitis of enthesitis. Op conventionele röntgenfoto’s kunnen aanwijzingen voor structurele gewrichtsschade te zien zijn, zoals gewrichtsspleetversmalling en boterosies.10 Deze afwijkingen kunnen ook voorkomen bij respectievelijk osteoartrose en reumatoïde artritis. Kenmerkend voor AP is de gelijktijdige aanwezigheid van zowel boterosies als botnieuwvormingen.10

Behandeling

Omdat psoriasis en AP complexe en heterogene ziektebeelden zijn, die gepaard kunnen gaan met comorbiditeit, behoeven deze aandoeningen een multidisciplinaire aanpak.13 Zo kan de dermatoloog psoriasisplaques lokaal behandelen met glucocorticoïden, de reumatoloog ‘disease modifying anti-rheumatic drugs’ (DMARD’s) voorschrijven in geval van AP, de oogarts een uveïtis behandelen en de huisarts zich richten op psychosociale problemen en cardiovasculair risicomanagement. Dit vraagt om een goede samenwerking en laagdrempelig multidisciplinair overleg, zodat de psychische impact van de ziekten beperkt blijft en systemische complicaties en comorbiditeit voorkomen kunnen worden.2,13,19 Verwijzing naar de tweede lijn wordt onder andere geadviseerd bij patiënten met psoriasis bij wie AP wordt vermoed en bij patiënten met psoriasis bij wie meer dan 5% van het lichaamsoppervlak is aangedaan.

Essentiële onderdelen van het behandeltraject zijn cardiovasculair risicomanagement, psychische begeleiding en leefstijladviezen.1,13,15,19 Gewichtsreductie is belangrijk, omdat overgewicht is gerelateerd aan een ernstiger ziektebeloop en een verminderde therapierespons.13 Beperkte huidafwijkingen worden primair lokaal behandeld met crèmes en zalven met glucocorticoïden en vitamine D-analogen. Bij onvoldoende effect kan lichttherapie worden toegepast. Patiënten met AP worden meestal door een reumatoloog behandeld met NSAID’s of intra-articulaire injecties met glucocorticoïden.20

Indicaties voor DMARD’s zijn: (a) actieve ziekte ondanks eerder genoemde maatregelen; (b) zeer ernstige symptomen; en (c) prognostisch ongunstige factoren, zoals radiografische gewrichtsschade en extra-articulaire manifestaties.10,29 Momenteel is er voor patiënten met psoriasis en AP een divers behandelarsenaal, met sterk variërende kosten (tabel 3). DMARD’s worden op basis van het aangrijpingspunt onderverdeeld in 3 groepen: (a) conventionele synthetische DMARD’s (remmen het immuunsysteem in bredere zin); (b) biologische DMARD’s (biologicals; monoklonale antilichamen tegen specifieke humane eiwitten); en (c) doelgerichte synthetische DMARD’s (richten zich op specifieke intracellulaire signaaltransductie-enzymen). Bij het maken van een keuze wordt rekening gehouden met het verschil in behandeleffect bij specifieke manifestaties, de voorkeur van de patiënt, comorbiditeit, eerdere behandelingen en de kosten.29

Tabel 3

Behandeling van psoriasis en artritis psoriatica met ‘disease modifying anti-rheumatic drugs’

Omdat het gebruik van een DMARD niet zonder risico’s is, zijn regelmatige poliklinische controles noodzakelijk. Patiënten die DMARD’s gebruiken hebben een verhoogd risico op infecties, re-activatie van het herpesvirus, huidkanker (basaalcel- en plaveiselcelcarcinoom) en lymfoproliferatieve aandoeningen.20 Zo nodig moet de behandeling met een DMARD tijdelijk gestopt worden of moet er geswitcht worden naar een andere DMARD.

Bij een deel van de psoriasis- en AP-patiënten die met een DMARD behandeld worden, wordt complete remissie bereikt.4,21 Met de eerste behandeling met een biological wordt bij 30-80% van de psoriasispatiënten en bij 40-60% van de AP-patiënten een statistisch significante therapierespons bereikt, afhankelijk van de studieduur, de uitkomstmaat en het type DMARD.30 In geval van langdurige remissie kan besloten worden om de medicatie af te bouwen; daarbij moeten de bijwerkingen, risico’s en kosten van de behandeling afgewogen worden tegen het risico op een opvlamming.5 Om vooralsnog onbekende redenen reageert 40% van de AP-patiënten onvoldoende op de eerste behandeling met een DMARD, waardoor patiënten met actieve ziekte soms jarenlang op zoek zijn naar een effectief medicijn.21

Toekomstmuziek

Naar verwachting zullen in de komende jaren nog meer DMARD’s op de markt verschijnen, waardoor artsen en patiënten nog meer behandelopties krijgen. Het is echter onduidelijk welke medicijn het effectiefst is bij welke patiënt. Aangezien het pathofysiologische mechanisme niet voor elke patiënt hetzelfde is,31 is een deel van de huidige onderzoeken gericht op het identificeren van patiënt-specifieke voorspellers van de therapierespons.32 Recent onderzoek heeft aangetoond dat een behandeling op maat die uitgaat van een patiënt-specifiek profiel van T-cellen conceptueel mogelijk is.33 Met belangstelling wordt uitgekeken naar nieuwe technologieën en onderzoeksstrategieën die aan een behandeling op maat kunnen bijdragen.

Conclusie

Psoriasis en artritis psoriatica (AP) zijn complexe en heterogene ziektebeelden met een hoge ziektelast, uitgebreide comorbiditeit en een snel groeiend aantal behandelopties. AP is vanwege het heterogene klinische beeld soms lastig te herkennen, wat laagdrempelig multidisciplinair overleg essentieel maakt.