Slechtere seksuele functie na dutasteride/tamsulosine

Collega Bosch geeft terecht aan dat het effect op de mictieklachten, zoals gemeten middels de IPSS symptoomscore, van het besproken middel in zijn algemeenheid gering is. Enerzijds is er echter een subgroep patienten, met een sterk vergrote prostaat, die beduidend meer baat heeft bij deze therapie, terwijl anderzijds in veel gevallen progressie van de ziekte wordt geremd en operatief ingrijpen kan worden voorkomen. Daarnaast wordt door de leek/patient een verminderde ejaculatie doorgaans niet geduid als belangrijke bijwerking in sexuele zin. Dat geldt eerder voor typisch sexuele klachten als verminderd libido (ongewijzigd), verminderde erectievaardigheid (ongewijzigd) en verminderde satisfactie (klinisch niet signifikant gewijzigd). Uiteraard is terughoudendheid bij het voorschrijven van medicatie een groot goed, maar gezien de zeer beperkte bijwerkingen van dutasteride/tamsulosine, de aanwijsbare voordelen (mits op goede gronden voorgeschreven) en het ontbreken van niet-chirurgische alternatieven verdient het middel zeker een plaats bij de therapie van LUTS door BPH. Gezien de benodigde diagnostiek en follow-up lijkt de huisartspraktijk in dezen minder geschikt.

Joop Noordzij, uroloog, Ziekenhuis Amstelland

De Nederlandse terughoudendheid ten aanzien van het voorschrijven van het combinatiepreparaat dutasteride-tamsulosine [DUT-TAM] geldt met name in de huisartsenpraktijk en de uitkomsten die in het gerefereerde artikel beschreven zijn geven extra steun aan deze terughoudendheid. In zijn reactie gaat collega Noordzij voorbij aan het feit dat de totale score op de Mens' Sexual Health Questionnaire [MSHQ] de primaire uitkomstmaat is waar de powerberekening van het gerefereerde onderzoek op gebaseerd is; en de totale MSHQ score was significant [en klinisch relevant] verslechterd! De MSHQ subdomeinen erectie, ejaculatie en satisfactie waren secundaire uitkomstmaten; daarvan waren ejaculatie en satisfactie significant verslechterd tov placebo. De significante satisfactieverslechtering als "klinisch" niet significant aanduiden zoals collega Noordzij doet, komt wat vreemd over want satisfactie is geen klinische uitkomstmaat maar een typische PROM [patient-reported outcome measure]. Dat er een subgroep van patiënten met sterk vergrote prostaten zou zijn die beduidend meer baat bij deze therapie zou hebben dan degenen met de kleinere prostaten blijkt niet uit de literatuur over deze medicatie. Wat zou de baat dan moeten zijn ? De verbetering van de klachten gemeten middels de IPSS, is zoals collega Noordzij zelf ook aangeeft gering. Het remmen van progressie van de ziekte is ook zeer beperkt, enerzijds omdat in de onderzoeken het fenomeen progressie door middel van "definitie" voor het grootste deel door een toename van de IPSS met 4 of meer punten gedreven wordt.  Anderzijds heeft combinatietherapie met DUT-TAM alleen zin wanneer patiënten langer dan 12 maanden behandeld [willen] worden. Uit de CombAT studie blijkt dat 13 mannen gedurende een periode van 4 jaar [!] met de combinatietherapie behandeld moeten worden om 1 geval van acute urineretentie en/of operatief ingrijpen te voorkomen, in vergelijking met monotherapie met Tamsulosine. Daarnaast is uit Nederlands farmaco-epidemiologisch onderzoek van alfablokkers en 5-ARI's voor LUTS/BPH eerder al gebleken dat de "persistentie" op deze medicamenten laag is: de mediane totale behandelduur met deze medicamenten bedraagt slechts 3 maanden. In verreweg de meeste gevallen zijn de beperkte successen die in de gerandomizeerde onderzoeken [na 4 jaar] behaald worden in de  gewone klinische praktijk dus niet veel meer dan een fata morgana.

J.L.H.Ruud Bosch, uroloog, UMC Utrecht en Franciscus-Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam