Sedatie door niet-anesthesiologen uit veiligheidsoverwegingen centraliseren

Amsterdam, juni 1999,

Het commentaar van collega Lycklama à Nijeholt-Hamstra et al. is mij grotendeels uit het hart gegrepen (1999:1077-9). Eindelijk is deze bijzondere vorm van ondersteuning aan patiënten die diagnostische of therapeutische ingrepen ondergaan ook in Nederland onder de aandacht gekomen.

Gezien hun kennis van hypnotica en sedativa, ervaring met patiënten met verlaagd bewustzijn en luchtwegcontrole zijn de anesthesiologen de eerst aangewezenen om sedatieprocedures veilig toe te passen. Hiervoor is echter op dit moment onvoldoende menskracht beschikbaar. Het is dan ook aan de anesthesiologie om de grenzen te bepalen waarbinnen niet-anesthesiologen sedaties toch veilig kunnen toepassen en tevens om de hiervoor noodzakelijke scholing aan collegae en verpleegkundigen te verzorgen. Daarnaast kan worden geconstateerd dat nog onvoldoende fundamenteel onderzoek is verricht naar veiligheid en effectiviteit van de diverse sedatietechnieken. Anesthesiologen zouden deze onderzoeksvragen ter hand moeten nemen door het initiëren van prospectief onderzoek.

Lycklama à Nijeholt-Hamstra et al. bepleiten centralisatie van ingrepen met sedatie op of in de nabijheid van de operatiekamer. Centralisatie van ingrepen met sedatie is echter lang niet altijd wenselijk of mogelijk. Zo kan ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte patiënten een dusdanige emotionele ontregeling veroorzaken dat sedatie/anesthesie voor bijvoorbeeld tandheelkundige behandelingen beter in de zorginstelling zelf door een anesthesioloog kan worden toegepast. Uiteraard dienen deze procedures te worden verricht onder voorwaarden zoals door de beroepsvereniging zijn vastgelegd. Ook om technische redenen is het niet altijd mogelijk om de sedatie in de omgeving van of op het operatiecomplex uit te voeren (denk bijvoorbeeld aan CT- of MRI-onderzoeken).

Helaas hebben de noodzakelijke economische investeringen geen gelijke tred gehouden met de zeer snelle verschuiving van ingrepen onder algehele of regionale anesthesie naar diagnostische en therapeutische handelingen onder sedatie. Hierdoor ontbreken de infrastructuur en het personeel voor veilige sedatie en is de behandelend arts genoodzaakt om zelf de sedatie uit te voeren, vaak zonder adequate scholing en bewaking. Het mag niet zo zijn dat door onvoldoende middelen concessies worden gedaan die de veiligheid van de patiënt verminderen. De verantwoordelijke instanties moeten nu inzien dat met deze technische en maatschappelijke ontwikkelingen er ook geïnvesteerd dient te worden in door anesthesiologen en daartoe bekwame niet-anesthesiologen uit te voeren sedatie op locatie.

Amsterdam, juni 1999,

Wij danken collega Oei-Lim voor haar reactie en onderschrijven dat, gezien de expertise in het veilig toepassen van sedaties, de anesthesiologie de grenzen zou moeten bepalen waarbinnen niet-anesthesiologen diagnostische en therapeutische handelingen onder sedatie veilig kunnen toepassen. Centralisatie van deze handelingen zal op dit moment niet overal praktisch haalbaar zijn, maar is ons inziens voor de veiligheid van de patiënt wel de wenselijkste situatie. Indien er toch voor wordt gekozen deze ingrepen buiten het operatiecomplex uit te voeren, dient men zich ervan bewust te zijn dat bij eventuele complicaties niet direct hulp voorhanden is.

Amsterdam, augustus 1999,

Toepassing van sedatie en analgesie door niet-anesthesiologen zou volgens Lycklama à Nijeholt-Hamstra et al. (1999:1077-9) eigenlijk alleen maar verantwoord zijn als die plaatsvindt binnen of naast operatiekamers waar de hulp van anesthesiologen zo nodig kan worden ingeroepen. Dit kritische commentaar op de bereikte consensus tussen anesthesiologen en niet-anesthesiologen, door Knape en Van Everdingen beschreven (1999:1098-102), wil ik graag vanuit mijn specialisme als abortusarts beschouwen.

Bij gastroscopieën in Engeland zou sedatie een sterfterisico veroorzaken van 1:2000.1 Bij de meer dan 1 miljoen zwangerschapsafbrekingen die de laatste 30 jaar in Nederland zijn verricht, zijn 2 vrouwen overleden, van wie één in relatie met pijnbestrijding. Zij kreeg op de operatiekamer van een Amsterdams ziekenhuis (in 1978) een anafylactische shock in reactie op het toegediende lokale anaestheticum. Onder de circa 100.000 vrouwen die met de meest uiteenlopende middelen (waaronder inmiddels obsolete middelen of combinaties van middelen) gesedeerd werden, is de sterfte nul. Persoonlijk geef ik jaarlijks sedatie (bijvoorbeeld met propofol en alfentanil) bij 1000 van de 2000 vrouwen die bij mij een abortus ondergaan. Tot nu toe heb ik mijn ‘advanced life support’-vaardigheden gelukkig nooit in de praktijk hoeven testen. Deze cijfers bewijzen in de praktijk dat de gepropageerde stelling (sedatie is zo onveilig dat die idealiter door anesthesiologen gegeven zou moeten worden of, als dat niet mogelijk is, toch in hun nabijheid) op zijn minst veel te generaliserend gesteld is.

De kwaliteit van de abortushulpverlening berust deels op ‘demedicalisatie’, die meestal strijdig is met de voorgestelde centralisatie en het betrekken van meer medici bij de procedure. Hoewel dit wat zwart-wit is geformuleerd, zou ik willen stellen dat hoe dichter bij een ziekenhuis een abortus wordt verricht, des te meer medicatie er nodig is voor eenzelfde mate van pijnbestrijding.

Het is opvallend dat Lycklama à Nijeholt-Hamstra et al. ‘anesthesie’ vertalen met ‘niet bewust zijn van aanwezigheid’, terwijl mijns inziens de juiste vertaling luidt ‘niet gewaar worden van zintuigelijke (met name pijn)prikkeling’. Het is misschien tekenend voor het verschil in benadering dat volgens de definitie van de schrijvers anesthesie niet bereikt kan worden zonder - of met weinig - verlaging van het bewustzijn.

Overigens is het natuurlijk wel nodig dat ‘sedatiologen’ zich met anesthesiologen verstaan om van elkaar te leren, up-to-date te blijven en zo de voor de cliënt/patiënt beste service te garanderen.