Schouderdystocie; een retrospectief onderzoek

Leiden, juni 1990,

In het artikel van Vermeulen en Brölmann (1990;1134-8) kan men terecht lezen dat symfysiotomie een methode is die vooral in Afrika wordt gebruikt. Het is echter niet zo, dat deze methode daar wordt gehanteerd om schouderdystocie te verhelpen, zoals de auteurs stellen. De meest voorkomende indicatie voor symfysiotomie is een stagnerende baring, waarbij in de laatste fase van de ontsluitingsperiode dan wel tijdens de uitdrijvingsfase, al dan niet na een mislukte proefvacuümextractie, de ingreep wordt verricht.12 In een overzichtsartikel betreffende 1752 symfysiotomieën (voor het overgrote merendeel verricht in Afrikaanse landen) vormde schouderdystocie nooit de indicatie voor het verrichten van de ingreep.3 Vermeulen en Brölmann noemen als risicofactoren voor het optreden van schouderdystocie onder meer: een marginaal voldoende groot bekken, trage indaling, langdurige uitdrijving en moeizame kunstverlossing. Dit zijn precies die factoren die ten grondslag liggen aan de ‘stagnerende baring’ die in Afrikaanse landen soms wordt verholpen met een symfysiotomie. Het is dan aannemelijk te veronderstellen, dat waar men in dergelijke situaties voor de geboorte van de schedel symfysiotomie verricht, het optreden van schouderdystocie juist wordt voorkomen.

Hartfield, door de auteurs als referentie aangehaald,4 wijst op de gevaren van het verrichten van symfysiotomie tijdens de emergency-situatie die schouderdystocie is, zeker nadat andere handgrepen reeds faalden. Ook in zijn publikaties over symfysiotomie in Nigeria worden geen symfysiotomieën vermeld om schouderdystocie te verhelpen.56

De opmerking dat symfysiotomie in West-Europa ‘nooit in zwang is gekomen’ verraadt een gebrek aan historisch besef. In een groot aantal Europese landen, waaronder ook Nederland, heeft symfysiotomie in het verleden wel degelijk plaatsgevonden.78 Symfysiotomie was een minder gevaarlijk alternatief voor de keizersnede, toen de laatste ingreep nog een zeer hoge sterfte van de moeder met zich bracht. Maar ook in het begin van de jaren vijftig van deze eeuw werd bijv. in Ierland nog regelmatig symfysiotomie verricht.

Symfysiotomie wordt dus in Afrikaanse landen niet gedaan om schouderdystocie te verhelpen; wel echter lijkt symfysiotomie bij de stagnerende baring schouderdystocie juist te kunnen voorkomen.

Apeldoorn, juli 1990,

Wij willen collega Van Roosmalen danken voor de waardevolle aanvullingen met betrekking tot de symfysiotomie als handgreep om schouderdystocie te verhelpen. Het is inderdaad zo dat symfysiotomie in Afrika voornamelijk toegepast wordt in gevallen van stagnerende baring en als zodanig wordt schouderdystocie voorkomen. In het door ons geciteerde artikel over symfysiotomie wordt echter met stelligheid geadviseerd om symfysiotomie toe te passen om schouderdystocie te verhelpen.

Aangezien symfysiotomie in Nederland voornamelijk in de eerste helft van deze eeuw is toegepast maar nooit op grote schaal, menen wij te kunnen stellen dat symfysiotomie nooit ‘in zwang’ gekomen is.

In hun artikel over schouderdystocie beschrijven Vermeulen en Brölmann een aantal factoren die kunnen bijdragen aan het optreden van schouderdystocie (1990; 1134-7). Hoewel de verschillende door hen beschreven factoren op zich van betekenis zijn voor de kans op schouderdystocie, is het moeilijk om op basis van predisponerende factoren de kans op een schouderdystocie in het individuele geval te bepalen.1

Hoewel het niet wordt vermeld in hun artikel blijkt uit de Amerikaanse literatuur dat diabetes mellitus bij de zwangere een belangrijke extra risicofactor is. Terwijl de incidentie in de algemene zwangerenpopulatie varieert van 0,15 tot 0,5%,23 loopt die in de groep diabetische zwangeren op tot 5%.45 Als men daar ook nog het geboortegewicht bij betrekt, zijn de verschillen in incidentie nog frappanter:

Bij niet-diabetische zwangeren:

– 4000-4499 g: 1,7-10%;1-3

– ≥ 4500 g: 10-35,7%.1-36

Bij diabetische zwangeren:

– 4000-4499 g: 23,1-31%;23

– ≥ 4500 g: 50%.3

Na 35 weken zwangerschap leiden de geleidelijk afnemende groeisnelheid van de schedel en de min of meer gelijk blijvende groeisnelheid van de borst tot een snellere toename van de schouderdiameter dan van de schedeldiameter. Bij de vruchten van diabetische moeders wordt dit effect versterkt, als door een te hoge bloedsuikerspiegel het daarvoor gevoelige schouderweefsel nog sneller in omvang toeneemt dan de schedel.5 Het zorgvuldig instellen van de diabetische zwangere op een dieet en insuline zou de incidentie belangrijk verminderen.5

Bij het optreden van een schouderdystocie is men geneigd te handelen volgens de ‘three p's of panic: pushing, pulling, pivoting’, waardoor een grotere kans op beschadiging van het kind optreedt.7

Zoals ook Vermeulen en Brölmann aanbevelen, moet de obstetricus een vast actieplan in het hoofd hebben om met meer kans op succes kind, moeder en zichzelf uit deze onverwachte en benauwde situatie te redden. Daar symfysiotomie en de Zavanelli-methode niet bepaald gangbaar zijn, zou ik (met name voor de obstetricus thuis) het volgende schema willen voorstellen. Het manipuleren kan het best gebeuren zonder de barende te laten persen, zodat het kind niet extra vastgeklemd wordt in de bekkeningang.

episiotomie

dwarsbed

McRoberts-kanteling

suprapubische druk

Woods-kurketrekker

afhalen achterste arm

clavicula breken

Kockengen, juli 1990,

Mogelijk dat het tijdens nascholing bespreken en oefenen van deze handgrepen, die als ‘niet echt makkelijk’ worden beschreven, kunnen bijdragen tot de gemoedsrust van zwangere en obstetricus.