Samenvatting van de standaard 'Dementie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Antwerpen, België, juli 2004,

Met veel interesse lazen wij het artikel van Boomsma et al. (2004:1191-7). Volgens de standaard ‘Dementie’ kan de huisarts de diagnose ‘dementie’ zelf stellen, is het aanbevolen een ‘Mini-mental state examination’ (MMSE) uit te voeren en zijn cholinesterase-inhibitoren (ChE-i) niet aangeraden daar medicamenteuze behandeling van dementie vrijwel geen rol speelt.

Wij menen dat wij enkele opmerkingen van collega Mazel (2004:1177-9) moeten ondersteunen. In het merendeel van de dementieën gaat het om de ziekte van Alzheimer. De diagnose ‘dementie’ kent vele valkuilen. Via het klinisch onderzoek, de anamnese (via een betrouwbare informant), het gebruik van de MMSE en de ‘Alzheimer's disease assessment scale’ – cognitieve subschaal (ADAS-cog), gecombineerd met de criteria van de DSM-IV en van het National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association kunnen neurologen de ziekte van Alzheimer bij 85% van de patiënten ante mortem correct stellen. Zo kan men de ernst van de ziekte, de evolutie en het effect van de behandeling kwantificeren en een onderscheid maken tussen een responder of een non-responder op ChE-i. Gezien de kostprijs en de neveneffecten van deze middelen is het aanbevolen de diagnose zo nauwkeurig mogelijk te stellen.

In de standaard ‘Dementie’ worden ChE-i niet aangeraden. Vergelijking van het ‘number needed to treat’ (NNT) voor een aantal behandelingen maakt echter duidelijk dat dit niet juist is. NNT is een statistisch hulpmiddel om de clinicus een idee te geven over de bruikbaarheid van een behandeling en staat voor het aantal patiënten dat behandeld moet worden om 1 negatieve uitkomst op bepaald gebied te voorkomen. Zo moet men 40 coronaire trombolysen uitvoeren om 1 overlijden te voorkomen, moet men 7 tot 8 patiënten met symptomatisch carotislijden van meer dan 70% opereren om 1 beroerte (CVA) in 2 jaar tijd te voorkomen en 36 tot 40 stenosen opereren om 1 CVA te voorkomen in 5 jaar. Zo moet men 83 patiënten met asymptomatisch carotislijden van meer dan 60% opereren om 1 CVA te voorkomen in 2 jaar tijd. Bij het acute CVA moet men bij 7 tot 8 patiënten trombolyse verrichten om 1 patiënt neurologisch te verbeteren, met bij 12 tot 14 patiënten een cerebrale bloeding tot gevolg. Voor de Nederlandse bevolking (38.400 patiënten per dag) is het NNT om dood of afhankelijkheid te voorkomen voor trombolyse 16, voor acetylsalicylzuur 83 en voor een ‘stroke unit’ 18. In de secundaire preventie van CVA met acetylsalicylzuur en dipyridamol moet men 33 patiënten behandelen om 1 CVA te voorkomen in 2 jaar tijd en 29 patiënten met clopidogrel (vermindering van het absolute risico met 3,4%). Bij diastolische hypertensie van 90-110 mmHg moet men 118 patiënten behandelen om 1 CVA te voorkomen in 5 jaar tijd en moet men 29 tot 86 patiënten behandelen met antihypertensiva om 1 ernstige gebeurtenis te voorkomen in 5 jaar. Zo moet men 4 tot 10 epilepsiepatiënten behandelen met anti-epileptica om een significante aanvalsreductie te bereiken. Bij ‘motor neuron disease’ is het NNT voor behandeling met riluzol 8, voor antipsychotica bij schizofrenie 3, voor antidepressiva 4 en voor multiple sclerose met interferon bèta 8 tot 10 patiënten.

Meta-analysen bevestigen bij de ziekte van Alzheimer dat ChE-i een statistisch significant globale verbetering geven:1 30% vertoont een verbetering van de cognitieve functies en 70% een stabilisatie op het vlak van het geheugen, de taal, de niet-cognitieve gedragsstoornissen en de functies van het algemene dagelijkse leven. Het NNT is 7 tot 12 om bij 1 additionele patiënt een algehele respons aan te tonen. ChE-i scoren in de behandeling van de ziekte van Alzheimer dus niet slechter dan andere als zinvol aanvaarde en dagelijks toegepaste medische behandelingen.

Utrecht, juli 2004,

Wij zijn collega Van Gool erkentelijk voor zijn positieve commentaar op de herziene standaard ‘Dementie’ (2004:1179-81). Hij maakt enkele kanttekeningen waar wij kort op in willen gaan. Daarmee reageren wij ook op het gewaardeerde commentaar van de Belgische collegae Verslegers et al., dat veel overeenkomsten heeft met deze kanttekeningen.

Bij de indicaties voor verwijzing zouden wij voor de huisarts niet concreet genoeg zijn geweest. Wanneer is er twijfel aan de diagnose ‘dementie’, wanneer een vermoeden van een behandelbare aandoening, wanneer snel progressieve dementie? In het eerdere deel van de standaard hebben wij de huisarts aanknopingspunten geboden voor de diagnose ‘dementie’ en de differentiaaldiagnostische elementen benoemd. Een concretere beschrijving van verwijsindicaties zou schijnzekerheid bieden; het is aan de huisarts om een inschatting te maken die recht doet aan de situatie van de individuele patiënt. Een belangrijk aspect in de huisartsgeneeskunde is de factor tijd. Een aandoening waarbij de diagnose eerst onvoldoende duidelijk is, ontwikkelt zich geleidelijk in een bepaalde richting. Daarmee is een belangrijk verschil aan te geven met de specialistische diagnostiek, waarbij het moment van verwijzing is aangebroken en patiënt en huisarts om een diagnose en aansluitend behandeling vragen.

Bij de anamnese wordt aanbevolen om de MMSE af te nemen, maar het is niet de bedoeling om deze tussen de anamnesevragen in te vlechten. Dit zou, zoals Van Gool schetst, inderdaad een verwarrend beeld geven. Bij een volgend contact met de patiënt kan de huisarts of de praktijkondersteuner de MMSE afnemen na de nodige instructie; wij zijn het met Van Gool eens dat een dergelijke procedure de voorkeur heeft. Wij hebben bij deze revisie gekozen voor de complete MMSE in tegenstelling tot de vorige versie van de standaard, waar een aantal kenmerkende vragen in de anamnese waren ingebouwd.

Wat betreft de medicatie zijn wij zeer terughoudend teneinde de therapeutische illusie van patiënten en hun verzorgers enig tegenwicht te geven. In de door Van Gool en door Verslegers et al. aangehaalde meta-analyse zijn de effecten van cholinesteraseremmers mogelijk nog minder gunstig dan men voorstelt. Van de 20 patiënten met de ziekte van Alzheimer hebben één of twee hier baat bij in die zin dat zij niet achteruitgaan of iets verbeteren, maar de kans op echte verbetering is bijzonder klein (ongeveer 2%), waarbij 7 van de 20 patiënten bijwerkingen hebben, die bij 2 zo ernstig zijn dat zij ermee moeten stoppen.1 Het NNT en het aantal patiënten dat men moet behandelen voordat zich een bijwerking voordoet (‘number needed to harm’; NNH) liggen bij deze behandeling erg dicht bij elkaar. Memantine lijkt meer van belang bij patiënten met ernstiger vormen van de ziekte van Alzheimer, die buiten het werkterrein van de huisarts liggen.

Tenslotte is de huidige therapie bij de ziekte van Alzheimer symptomatisch en niet causaal. De therapie bij deze ziekte kan men vergelijken met noodoplossingen bij een lekkend dak, waarbij men twist over het soort emmer om het water op te vangen en de industrie zich sterk maakt voor een bepaald type emmer. Echter, om de oorzaak van de lekkage op te sporen zullen wij het dak op moeten.