Samenvatting van de standaard 'Cholesterol' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Rotterdam, maart 2000,

Onlangs publiceerde het Tijdschrift de standaard ‘Cholesterol’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2000:421-7). Stalenhoef schreef hierop een commentaar (2000:407-9). Zijn betoog is verwarrend, omdat het consequent primaire preventie door een gezonde levensstijl verwart met levenslange chemoprofylaxe. Het verdient enige verduidelijking.

In zijn kritiek pleit Stalenhoef voor het bepalen van het lipideprofiel bij gezonde personen ‘met verhoogd risico’, omdat dit hen meer motiveert hun levensstijl te veranderen. Er is geen bewijs dat kennis van het lipideprofiel personen aanzet tot gedragsverandering. Het overgrote deel van de doelgroep betreft rokers: wij mogen aannemen dat de rokers reeds weten dat roken niet gezond is.

Stalenhoef bepleit het behandelen van jongere personen, omdat zij meer levensjaren winnen. Wie een groter net uitgooit, vangt meer vis: de meeste levensjaren worden gewonnen door iedereen te behandelen boven een totaalcholesterolconcentratie van 5 mmol/l. Hoe lager echter het risico, hoe kleiner de baten. De nadelen van levenslange chemoprofylaxe zijn daarentegen steeds even groot. Jongeren behandelen is daardoor een erg kostbare strategie met weinig baten.

Stalenhoef gebruikt een pathofysiologisch model van atherosclerose als chronische ziekte om behandeling van jongeren te verdedigen. Het voor de CBO-consensus ontwikkelde econometrisch model veronderstelt een constante risicoreductie van 35% gedurende 25 jaar.1 Dit is erg optimistisch.2 Volgens Stalenhoef is dit model lang niet optimistisch genoeg. Hij veronderstelt impliciet toenemende effectiviteit door langduriger behandeling. Uitsluitend onder deze conditie geldt Stalenhoefs model als een reden om vroeg in de levensloop te starten met behandeling. Het is zeker niet onmogelijk dat de effectiviteit van statinen nog verder zal toenemen naargelang ze langer genomen worden. Er ontbreekt wel ieder bewijs voor.

Stalenhoef verwart consequent primaire preventie door een gezonde levensstijl met levenslange chemoprofylaxe. Het door hem gekozen voorbeeld, waarbij het stoppen van roken als gelijkwaardig vergeleken wordt met het starten van statinen, is daar een illustratie van. Dat meer screenen en meer statinen de kwaliteit van zorg zullen verbeteren is erg onwaarschijnlijk. Meer is niet beter. Levenslange chemoprofylaxe bij gezonde personen is een heel aparte vorm van primaire preventie, die slechts te verdedigen valt als het goed is aangetoond dat baten opwegen tegen kosten.

Nijmegen, maart 2000,

Tamelijk subjectief gaat Bonneux in op een aspect van mijn commentaar op de herziene NHG-standaard ‘Cholesterol’ en rukt een en ander uit zijn verband terwille van zijn eigen overtuiging, die kort hier op neerkomt: primaire preventie van coronaire hartziekte (CHZ) met statinen bij jongere gezonde personen is altijd te duur en screening van hoogrisicopersonen dient achterwege te blijven. Als ‘modelmaker’ weigert hij in zijn calculaties rekening te houden met basale pathofysiologische beginselen, die het handelen van een clinicus in grote mate bepalen. Dat mijn betoog vanuit de interne geneeskunde minder inconsistent en verwarrend is dan Bonneux doet voorkomen, moge blijken uit het volgende:

- Het bepalen van het lipideprofiel bij ‘gezonde’ personen met een verhoogd CHZ-risico is in overeenstemming met de NHG-standaarden; zo luidt het advies voor de huisarts om bij personen met bijvoorbeeld hypertensie de serumcholesterolconcentratie te meten.

- Uitstel van cholesterolverlagende behandeling van een persoon met een duidelijk verhoogd risico tot een werkelijk absoluut risico is bereikt en de te behalen winst in uitstel van premature hartziekte is verminderd, is moeilijk te verdedigen. Het doel van preventie is immers het verlies van gezonde levensjaren te voorkomen en jongeren hebben meer te verliezen dan ouderen. Uitstel van CHZ is groter wanneer beneden de leeftijd van 50 jaar wordt gestart dan daarboven: een 45-jarige rokende man met een diastolische bloeddruk van 100 mmHg en een totaalcholesterol/‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterolratio van 7 heeft een 10-jaarsrisico op CHZ van 21%; pas op zijn 55e jaar zal zijn risico boven 30% komen te liggen. Wanneer echter cholesterolverlagende behandeling wordt begonnen op de leeftijd van 45 jaar, is het verwachte uitstel van CHZ 2 maal zo groot als wanneer begonnen wordt op de leeftijd van 55 jaar (3,4 respectievelijk 1,7 jaar).12 Natuurlijk hebben stoppen met roken en bloeddrukbehandeling prioriteit bij personen met multipele risicofactoren, maar hetzelfde principe gaat op voor individuen met slechts één risicofactor: bij een man met een serumcholesterolconcentratie van 7,8 mmol/l zonder andere risicofactoren levert starten met cholesterolverlagende behandeling op de leeftijd van 45 jaar uitstel van CHZ op die 4-5 maal groter is dan starten op de leeftijd van 65.1-3

- Bij selectie door artsen voor cholesterolverlagende medicijnen gaat het om personen die ook op jongere leeftijd en bij pogingen tot gezonde leefwijze een sterk verhoogd risico houden ten opzichte van leeftijdsgenoten. Gewoonlijk is deze risicoverhoging aanzienlijk groter dan die van hypertensie, waarbij wij ook niet wachten met behandeling totdat het risico nog verder is verhoogd. Er is dus geen sprake van het verwarren van een gezonde levensstijl met ‘chemoprofylaxe’.

- De risicoverlaging waarvan wordt uitgegaan is niet optimistisch, maar reëel, afgeleid van de Framingham-risicofunctie, die ten gevolge van de ‘regression dilution bias’ zelfs een onderwaardering geeft van de werkelijke risicoverschillen tussen verschillende risicofactorniveaus.4

In mijn commentaar betreffende het aspect dat Bonneux aansnijdt, heb ik overigens niet anders gedaan dan het standpunt van drie verschillende Europese organisaties van internisten en cardiologen te verwoorden, die op dit punt een opvallende eensgezindheid ten toon hebben gespreid.5 De belangrijkste kritiek in mijn commentaar op de herziene NHG-standaard was overigens het achterwege laten van het laboratoriumonderzoek na instelling op cholesterolverlagende behandeling.