Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet?

Geleen, maart 1986,

Het artikel van collega Van Rens (1986;480-4) geeft een goed overzicht van de behandeling van het acute enkelbandletsel en belicht nog eens de hoofdzaken betreffende klinisch onderzoek, röntgendiagnostiek en therapie. Onjuist is naar mijn mening het uitgangspunt dat het ligamentum calcaneofibulare als de belangrijkste stabilisator van de enkel moet worden beschouwd. Het lig. calcaneofibulare heeft alleen in 90° neutrale stand een stabiliserende functie, doch draagt in plantaire flexie – de positie waarin een inversietrauma plaatsheeft – niet bij tot de stabiliteit van de enkel. Deze functie wordt vrijwel geheel vervuld door het lig. talofibulare anterius. Ruptuur van dit ligament leidt dan ook direct tot een aanzienlijke anterolaterale rotatie-instabiliteit.1 Dit ligament moet derhalve worden beschouwd als de belangrijkste factor in de stabiliteit van de enkel.2 Dit standpunt ligt ook ten grondslag aan de meeste reconstructie-operaties bij chronische instabiliteit van de enkel, waarbij immers met name het lig. talofibulare anterius wordt gereconstrueerd. Soms wordt het lig. calcaneofibulare voor dit doel zelfs opgeofferd.3

Operatieve therapie verdient de voorkeur bij de individuele patiënt die hoge eisen stelt aangaande stabiliteit van de enkel (jonge sporters, bepaalde beroepsgroepen). De indicatie tot operatie wordt daarbij mijns inziens gevormd door het bestaan van een ruptuur van het lig. talofibulare anterius, waarbij een eventueel begeleidend letsel van het lig. calcaneofibulare en (of) het lig. talofibulare posterius van indirect belang is. Voor de preoperatieve diagnostiek kan derhalve worden volstaan met artrografie van het enkelgewricht, waarvan de betrouwbaarheid op 99% kan worden gesteld.2 Wanneer de nabehandeling bestaat uit een korte gipsimmobilisatie (2-3 weken) of pleisterbandages, dan is het genezingsproces zeker niet vertraagd, het resultaat echter optimaal.

Nijmegen, april 1986,

Wat betreft de anatomie van de laterale enkelbanden, die eigenlijk verstevigingen zijn van het kapsel van het enkelgewricht: eigenlijk is de indeling in een voorste en een achterste talofibulair ligament en het lig. calcaneofibulare ietwat kunstmatig. Het zijn alle verstevigingsstructuren in het fibreuze gewrichtskapsel. Collega Van der Ent heeft gelijk dat in plantaire flexie en inversiepositie natuurlijk de voorste structuren het meeste worden aangespannen. Het opofferen van het lig. calcaneofibulare voor een versteviging van het lig. talofibulare anterius is een weinig gebruikelijke therapie. Mét collega Van der Ent ben ik van mening dat operatief herstel van het lig. calcaneofibulare anterius met kapsel ter plaatse geïndiceerd kan zijn bij jonge sporters of degenen die hoge eisen aan hun enkels stellen. Dat heb ik in mijn artikel ook genoemd. De betrouwbaarheid van de artrografie is veel groter dan die van kantelfoto's, doch minder groot dan van de stress-tenografie. Over de wenselijkheid van een zo kort mogelijke gipsimmobilisatie bij wat voor behandeling dan ook, bestaat consensus.

Den Haag, maart 1986,

In zijn zeer lezenswaardige artikel (1986;480-4) merkt collega Van Rens op dat na operatie of gipsimmobilisatie traag herstel kan voorkomen doordat lang immobiliseren ongunstig is, vooral voor de Mm. peronei, die atrofisch worden. Er ontstaat insufficiëntie van de spieren die mede recidiverend doorzwikken van de enkel veroorzaakt. Verderop in zijn artikel schrijft collega Van Rens opnieuw dat de functie van de spieren die de enkel stabiliseren dikwijls onderschat wordt. Behandelingsmethoden die de conditie van de ‘enkelspieren’ op peil houden geven de beste resultaten. Het is jammer dat bij al deze – zeer juiste! – nadruk op het spierapparaat toch niet een neurogene complicatie genoemd wordt van het enkelbandletsel, n.l. de partiële of totale N. peroneus-uitval. (Deze complicatie heb ik ook gemist in de verslagen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging omtrent het enkelletsel, in hetzelfde tijdschriftnummer.)

Tijdens het optreden van enkelletsels met sterke inversie en plantaire flexie kan zich acute tractie en compressie van de N. peroneus voordoen op de plaats waar deze zenuw, onder de fibulakop, over een J-vormige fascierand, de M. peroneus longus binnengaat.1-3 De auteur Kopell schrijft dienaangaande: ‘The instability of the ankle which results in repeated inversion phenomena is blamed on ligamentous inadequacy. It may actually be evertor weakness based on the partial denervation of a neuropathy.’ Als een patiënt na een enkelletsel over insufficiënte ‘enkelspieren’ blijft klagen, lijkt dus een gedegen neurologisch onderzoek, uitgebreid met EMG en bepaling van de geleidingstijden van N. peroneus en van N. tibialis, aangewezen. Indien een lokaal N. peroneus-letsel wordt vastgesteld, kan een plaatselijke decompressie van de zenuw worden overwogen.

Nijmegen, april 1986,

Het was niet mogelijk alle aspecten met betrekking tot het enkelbandletsel in een commentaar te behandelen. De aanvulling van collega Van Duinen is zeer waardevol. De partiële N. peroneus-paralyse is een gelukkig zeldzame complicatie van de enkeldistorsie. Men moet de mogelijkheid in gedachte houden.