Samenvatting
- Na een inversietrauma van de enkel is de diagnostiek gericht op het vaststellen of uitsluiten van een fractuur en een laterale enkelbandruptuur.
- Röntgenonderzoek voor fractuurdiagnostiek van de enkel is geïndiceerd, indien de patiënt niet in staat is de voet te belasten (minimaal 4 stappen) en/of indien de patiënt pijn aangeeft bij palpatie op de dorsale zijde van één of beide malleoli. Dit geldt zowel direct na het trauma als 4-5 dagen later.
- Het lichamelijk onderzoek van een enkelbandruptuur is in de eerste 48 h na een ongeval weinig betrouwbaar. Indien een fractuur is uitgesloten, geldt het volgende beleid: aanleggen van een drukverband, hoogleggen van het been en de patiënt adviseren de enkel actief te bewegen, vooral dorsale extensie. Zodra de pijn dit toestaat, mag de patiënt het been belasten. Na enkele dagen zijn de pijn en de zwelling afgenomen en vindt via een uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek opnieuw onderzoek naar een enkelbandruptuur plaats.
- Het uitgestelde fysisch-diagnostisch onderzoek 4-5 dagen na een inversietrauma heeft een goede interwaarnemerovereenstemming. Aanvullend hulponderzoek als röntgendwangstandonderzoek, artrografie, echografie of MRI levert bij een beleid van uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek geen extra informatie op en werkt kostenverhogend.
- Bij een distorsie kan worden volstaan met een steunende elastische zwachtel gedurende enkele dagen. De patiënt wordt geïnstrueerd zo snel mogelijk weer normaal te gaan lopen.
- Bij een geruptureerde enkelband is functionele behandeling de eerste keuze, door middel van een tapebandage of enkelbrace gedurende 5-6 weken. Doel van de behandeling is functieherstel binnen 2 weken en een restloze genezing.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1999,
In het artikel van Van Dijk (1999:2097-101) mis ik twee zaken. Hoewel veel aandacht is besteed bij de totstandkoming van de richtlijn aan de onderbouwing daarvan, blijkt dit niet uit het genoemde artikel. Zo wordt de kwaliteit van de gebruikte onderzoeken niet vermeld. De wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn moet gehaald worden uit de verwijzingen. In het artikel van Verhaar (1999:2089-90) wordt hier wel melding van gemaakt. Verhaar stelt dat de wetenschappelijke basis voor de richtlijn smal is. Het zou de makers van de richtlijn sieren hier zelf melding van te doen. Daarnaast mist het artikel van Van Dijk mijns inziens een duidelijke structuur. Hoewel de volledige tekst van de richtlijn en de uitgevoerde meta-analysen te bestellen is, zal slechts een zeer klein gedeelte van de doelgroep (artsen die patiënten met een acuut enkelletsel beoordelen/behandelen) dit ook daadwerkelijk doen. Velen zullen het artikel van Van Dijk beschouwen als ‘de richtlijn’, zo bleek mij onder andere bij een refereerbijeenkomst met huisartsen.
Het Tijdschrift lijkt mij bij uitstek het medium om de doelgroep van de richtlijn te bereiken. Om de implementatie van deze richtlijn (en richtlijnen in het algemeen) in de dagelijkse praktijk te bevorderen is een overzichtelijke presentatie van groot belang. Een samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing mag daarbij niet ontbreken.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1999,
Over de totstandkoming en onderbouwing van de onderhavige richtlijn het volgende. Via Medline en Embase werd gezocht naar gerandomiseerde klinische trials (RCT's) met vormen van behandeling van laterale bandrupturen. De RCT's werden beoordeeld op randomisatie, volledigheid van follow-up en/of dubbelblinde meting van de uitkomst. Op basis van deze drie factoren werd een kwaliteitsaanduiding van elk onderzoek gegeven. RCT's met een inferieure randomisatie, een follow-uppercentage lager dan 60 en RCT's waarin niet alle patiënten in de conclusie werden betrokken, werden geëxcludeerd. Alleen RCT's bij patiënten met aangetoonde enkelbandrupturen werden geïncludeerd. Er bleken 15 onderzoeken aan genoemde criteria te voldoen en deze konden in de analyse worden meegenomen. Functionele behandeling bleek de behandeling van keuze. Aangezien deze behandeling goedkoop en weinig belastend voor de patiënt is, werd door de werkgroep geconcludeerd dat de diagnostische test een hoge sensitiviteit dient te hebben bij een aanvaardbare specificiteit. Via Medline en Embase werd gezocht naar prospectief vergelijkende onderzoeken waarin de fysische diagnostiek, stressfoto's, echografie of MRI werden vergeleken met artrografie of bevindingen bij operatie (gouden standaard). Uit de gevonden literatuur werden sensitiviteit en specificiteit berekend. In totaal 24 onderzoeken kwamen voor analyse in aanmerking, waaronder 8 aangaande de betrouwbaarheid van fysische diagnostiek. Door middel van ‘receiver operating characteristics’(ROC)-curven werd van de verschillende diagnostische methoden het discriminerend vermogen berekend. De richtlijn met advies voor uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek komt hieruit voort en wordt door meerdere onderzoeken gedragen.
Het artikel is een gebruikelijke samenvatting van een richtlijn van het Kwaliteitsbureau voor de Gezondheidszorg (CBO), waarvan de volledige tekst inclusief beschrijving van de meta-analyse te bestellen is bij het CBO. Indien de richtlijn het onderwerp van een refereerbijeenkomst is, is het obligaat dat van de volledige tekst wordt uitgegaan. De kritiek dat de wetenschappelijke basis voor de richtlijn smal is, is te gemakkelijk gemaakt. Zoals aangegeven waren er voldoende RCT's van goede kwaliteit voorhanden om op de meeste onderdelen een meta-analyse uit te voeren.
De door de werkgroep voorgestelde richtlijn is een combinatie van het bewijs dat vanuit het systematisch literatuuronderzoek kon worden verkregen, gecombineerd met het oordeel van de werkgroep die dit bewijs steeds heeft gewogen. Bij het oordeel van de werkgroep werden gezondheidswinst, haalbaarheid, belasting voor de patiënt en kosten steeds betrokken. Daar waar geen bewijs voorhanden bleek, werd gebruikgemaakt van het beste bewijs dat voorhanden was. Aldus kon een transmurale richtlijn worden opgesteld.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1999,
Naar aanleiding van de artikelen van Verhaar en Van Dijk zou ik de aandacht willen vestigen op een mijns inziens onderbelicht aspect van de behandeling van enkeldistorsies. Zoals Verhaar opmerkt, gaat het om grote aantallen en dreigt overbehandeling. Aangezien het enkelgewricht op zich een stabiel gewricht is, worden de beschadigde ligamenten bij voorzichtige belasting op een vlakke ondergrond niet of nauwelijks aangespannen. Iemand die na een enkeldistorsie alleen van plan is zich voorzichtig voort te bewegen op een vlakke ondergrond heeft minder bescherming nodig dan iemand die snel weer aan het werk wil of die snel weer wil gaan sporten. Daarbij speelt ook nog een rol of het werk buiten of binnen is, of er geklommen moet worden, of er zware dingen gedragen moeten worden en, in geval van sporten, of daarbij moet worden hardgelopen of dat de sport in water of op een fiets wordt uitgeoefend.
De literatuur over de behandeling van enkelletsels is over het algemeen niet erg duidelijk over de behandeling gedurende de eerste dagen. Het advies om de eerste dag met een drukverband de voet zoveel mogelijk hoog te leggen, niet te belasten en na vier tot vijf dagen de enkel opnieuw te laten beoordelen, houdt niet vanzelfsprekend in dat het drukverband ook die tijd moet blijven zitten. Het nuttig effect van een drukverband tegen uitbreiding van een bloeding zal na 24 uur wel verdwenen zijn. Het verband kan dan dus verwijderd worden en de voet kan weer belast worden op geleide van de pijn, als de patiënt erop gewezen is het voorzichtig te doen en alleen op een vlakke ondergrond. Er kan natuurlijk nog een standaard elastisch kousje worden meegegeven. De patiënt kan de voet dan weer wassen en kan gemakkelijker lopen dan met een drukverband.
Protocollaire behandeling heeft zowel voordelen als nadelen. Ik probeer te waarschuwen voor overbehandeling en onnodig strenge adviezen en ik pleit voor een gedifferentieerde aanpak.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1999,
Voor de behandeling van een acuut enkelletsel gedurende de eerste dagen komt een aantal maatregelen in aanmerking. De zogenaamde niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden veelvuldig voorgeschreven. De literatuur blijkt te divers, gebruikte effectmaten in de diverse onderzoeken blijken te verschillend en de gebruikte meetinstrumenten niet gevalideerd, terwijl de nauwkeurigheid niet altijd wordt aangegeven. Bovendien zijn in- en uitsluitcriteria vaak niet genoemd, waardoor groepen patiënten heterogeen zijn.
De door de commissie bestudeerde onderzoeken lieten over het algemeen kleine verschillen zien tussen NSAID's en placebopreparaten. Over de waarde van fysiotechnische applicaties waren 8 onderzoeken beschikbaar. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken was over het algemeen laag en er kunnen derhalve geen definitieve uitspraken worden gedaan over het effect van fysische therapie in engere zin. De werkgroep kwam tot de conclusie dat er onvoldoende wetenschappelijk en klinisch bewijs voorhanden is om behandeling met fysische therapie bij acute enkelletsels van het laterale kapselbandapparaat aan te bevelen.
Over de waarde van ijs, compressie en elevatie waren 8 onderzoeken voorhanden, waarin totaal 584 patiënten werden geanalyseerd. Wat betreft zwelling waren de resultaten voor ijsapplicatie tegenstrijdig, maar positief na toepassing van compressie. Ook ten aanzien van pijn was er een positief effect na compressie.
Concluderend bleek er ten aanzien van de eerste opvang onvoldoende bewijs om behandeling met ijs, NSAID's en fysische therapie aan te bevelen. Daar waar onvoldoende bewijs voorhanden bleek, maar wel overeenstemming tussen de commissieleden kon worden bereikt, kon de commissie tot een aanbeveling voor de praktijk komen. Voor de eerste opvang betekent dit: aanleggen van een drukverband en hoogleggen van het been. De patiënt wordt geadviseerd om de enkel actief te bewegen en zodra de pijn dit toestaat, mag de patiënt het been belasten.
Uw aanvulling dat dit het best op een vlakke ondergrond plaatsvindt, is zinvol. Over de duur van het nuttig effect van een drukverband bestaan geen harde gegevens. Bij een enkelbandruptuur is er sprake van beschadiging van mechanoreceptoren in het pericapsulaire weefsel.1 Aangetoond is dat bandagering via de huidreflex de propriocepsis stimuleert.2-4 Deze toename van propriocepsis beschermt de enkel tegen een beweging in ongewenste richting tijdens deze ‘instabiele fase’. Tot op het moment van herbeoordeling is het daarom zinvol de enkel extern ‘te beschermen’.
Testerman C, Griend R van der. Evaluation of ankle instabilily using the Biodex Stability System. Foot Ankle Int 1999;20:317-21.
Karlsson J, Andreasson GO. The effect of external ankle support in chronic lateral ankle joint instability. An electromyographic study. Am J Sports Med 1992;20:257-61.
Loos T, Boelans P. The effect of ankle-tape on lower limb muscle-activity. Int J Sports Med 1984;5 Suppl:45-6.
Nasoczenski DA, Owen MG, Ecker ML. Objective evaluation of peroneal response to sudden inversion stress. J Orthop Sports Phys Ther 1985;7:107-9.
(Geen onderwerp)
Spijkenisse, oktober 1999,
Het artikel van Van Dijk sluit geheel aan bij mijn handelwijze als huisarts. Ik heb echter nog twee aanvullingen. Afgezien van de diagnostische moeilijkheid van een enkelbandlaesie in de eerste dagen, is ook het tapen in de eerste dagen niet zinvol, immers de zwelling slinkt en de tape is dan niet effectief meer. Het tweede is de behandelduur. Ik laat na 2 weken de patiënt 's avonds de tape verwijderen, zodat deze het been kan wassen en de huid een nacht kan bijkomen. De patiënten stellen dit zeer op prijs. De volgende dag beoordeel ik dan of er al dan niet wederom voor 2 weken getapet moet worden. Mijn schatting is dat dit bij ruim de helft van de patiënten niet nodig is. Na de 4e week is het slechts incidenteel nodig nogmaals 2 weken te tapen.
Het verschil tussen 4 of 5-6 weken behandelingsduur ligt misschien aan de verschillende patiëntenpopulatie bij huisarts en EHBO-afdeling of mogelijk is mijn diagnostiek minder nauwkeurig en besluit ik eerder tot de diagnose ‘enkelbandlaesie’, waardoor ook minder ernstige beschadigingen getapet worden.