Risicofactoren voor het ontstaan van flebitis bij een perifeer infuus

Inleiding

Flebitis is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met een perifeer infuus. Volgens de literatuur varieert de frequentie tussen 30 en 70.1-5 Meerdere factoren spelen bij het ontstaan een rol, wat preventie bemoeilijkt.1 6-9 Preventie is van belang om het ongemak voor de patiënt te reduceren, de gevolgen van de flebitis te beperken en spaarzaam om te gaan met de beschikbare bloedvaten. Teneinde te inventariseren hoe vaak flebitis optreedt en welke risicofactoren daarbij een rol spelen, verrichtten wij een prospectief beschrijvend onderzoek.

patiënten en methoden

Het onderzoek werd in 1995 verricht in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag (621 bedden). Infusen werden ingebracht door artsen, co-assistenten en daartoe bevoegde verpleegkundigen. Er bestond een protocol voor de procedure van het inbrengen en het verzorgen van het infuus. Er was geen maximumtermijn voor gebruik van een infuus gegeven. Het werd verwijderd indien het niet meer nodig was voor behandeling (electieve verwijdering), bij optreden van flebitis, of bij ‘sneuvelen’ van het infuus (dat was het geval bij subcutane lekkage of verminderd functioneren). Er werden geen maatregelen genomen om flebitis te voorkomen. Slechts incidenteel (bij 1) werden infusen doorgespoten met een fysiologische zoutoplossing of heparine.

Alle infusen die op de verpleegafdelingen gedurende een periode van 6 weken werden ingebracht, werden dagelijks gevolgd zonder het beleid te beïnvloeden, totdat het infuus werd verwijderd. Inclusievoorwaarden waren: eerste inspectie binnen 24 uur na inbrengen verricht, het infuus werd 24 uur of langer gebruikt; duidelijk aangegeven welke medicamenten via het infuus werden toegediend. Per patiënt werd één infuus in het onderzoek opgenomen. Bij patiënten bij wie meerdere infusen werden aangelegd, onderzochten wij het eerste infuus dat aan de inclusiecriteria voldeed.

Dagelijks werd geïnspecteerd of flebitis optrad. Flebitis werd gedefinieerd als het bestaan van 3 van de volgende kenmerken: roodheid, warmte, zwelling, pijn of een palpabele streng. Eindpunten voor registratie bij een patiënt waren: electieve verwijdering van het infuus, optreden van flebitis of sneuvelen van het infuus. Bijgehouden werden patiëntgebonden factoren zoals geslacht, leeftijd en flebitis in de voorgeschiedenis en infuusgebonden factoren zoals dikte van de infuusnaald, lokalisatie, doel en in-situduur van het infuus.

Door uni- en multivariate analyse werd onderzocht welke van deze factoren het risico op het ontstaan van flebitis vergrootten.

resultaten

In totaal werden 348 patiënten met een infuus in het onderzoek opgenomen, 184 vrouwen en 164 mannen, gemiddeld 58 jaar (uitersten: 18-93). De patiënten waren opgenomen op verschillende verpleegafdelingen (tabel 1). De patiëntenkarakteristieken verschilden enigszins per afdeling, hetgeen inherent is aan het betreffende specialisme. De gebruikte Venflon-infuusnaalden (Ohmeda BV, Bilthoven), met katheters van polytetrafluorethyleen (teflon), waren op alle afdelingen in alle maten aanwezig. (De dikte van de naalden wordt uitgedrukt in gauge. Een 20-gaugenaald heeft een buitendiameter van 1,0 mm en een binnendiameter van 0,8 mm; de dikte van de naald neemt toe met het afnemen van het gauge-aantal.) De meest gebruikte waren de groene 18-gauge- (203; 58,3) en de rose 20-gaugenaalden (76; 21,8). Verder werden de witte 17-gauge- (55; 15,8), de grijze 16-gauge- (11; 3,2) en de blauwe 22-gaugenaalden (3; 0,9) toegepast.

De infusen werden voornamelijk ingebracht in de dorsale zijde van de onderarm (210; 60,3), de hand (95; 27,3) of de ventrale zijde van de onderarm (35; 10,1). Zelden (8; 2,3) werden ze elders op het lichaam ingebracht. Er was geen relatie tussen de lokalisatie van het infuus en de dikte van de infuusnaald.

Verschillende middelen werden via het infuus toegediend, te weten kristalloïden (296; 85,1), antibiotica (113; 32,5), perioperatieve medicatie (121; 34,8), opiaten (98; 28,2) en minder vaak plasma en bloed. Corticosteroïden en heparine in therapeutische doseringen werden slechts zelden gegeven, respectievelijk 40 maal (11,5) en 10 maal (2,9).

In tabel 2 staat de verdeling van de 3 redenen voor verwijderen van het infuus, alsmede de gemiddelde in-situduur in dagen waarbij dit gebeurde. Flebitis ontstond bij 136 patiënten (39), na gemiddeld 2,9 dagen (uitersten: 1-14). Wanneer flebitis was opgetreden, bleef het infuus gemiddeld nog 0,8 dagen in situ.

Tabel 3 geeft de incidentie van flebitis opgesplitst naar de onderzochte risicofactoren. Van statistisch significante invloed waren geslacht, eerder doorgemaakte flebitis, lokalisatie en antibiotische therapie. Uit logistische regressieanalyse bleek dat deze factoren onafhankelijk van elkaar een risico vormden. In de figuren 12-3 wordt het optreden van flebitis in het verloop van de tijd weergegeven voor verschillende risicofactoren. Er bestond geen relatie tussen de dikte van de naald en het ontstaan van flebitis (figuur 4). Ook de toediening van perioperatieve medicatie bleek geen risicofactor.

beschouwing

Het perifere infuus wordt veel toegepast voor de toediening van vocht en (of) medicamenten. De frequentie van perifere infuusflebitis in eerdere publicaties is, zoals gezegd, 30-70.1-5 In dit onderzoek ontstond flebitis bij 39 van de 348 patiënten met een infuus. Deze pijnlijke ontsteking kan zich uitbreiden over de betreffende extremiteit, leiden tot purulente ontsteking, bacteriëmieën en zelfs sympathische reflexdystrofie.

Bij het ontstaan van flebitis spelen verschillende factoren een rol: het materiaal, de lokalisatie, de pH en de osmolariteit van de medicamenten, traumatische beschadiging bij het inbrengen en de tijd.6-10 In onze kliniek was geen speciaal infuusteam, zodat de ervaring in het inbrengen sterk wisselde. De verpleging constateerde als eerste flebitis. De enige juiste behandeling zou het terstond verwijderen van het infuus zijn. Flebitis trad gemiddeld na 2,9 dagen op. Dit resultaat wijkt niet af van in de literatuur gevonden waarden. Opvallend is dat wanneer flebitis was opgetreden, het infuus nog enige tijd gehandhaafd bleef. Dit kan een drietal redenen hebben. Ten eerste werd flebitis niet altijd tijdig opgemerkt. Ten tweede verkozen patiënten en ook artsen de flebitis boven het opnieuw geprikt te worden. Ten derde was het niet altijd direct mogelijk een nieuw infuus in te brengen en was handhaving voor enige tijd noodzakelijk.

Verder valt op dat er geen verband werd aangetoond tussen de dikte van de naald en het optreden van flebitis. Ook lange en dikke infuusnaalden werden in vaten in de hand ingebracht zonder dat dit vaker of sneller flebitiden gaf dan kleinere maten (zie figuur 4). Dit is een opmerkelijke bevinding daar in eerdere onderzoeken de verhouding tussen de diameter van en de flow in het bloedvat en de canule van belang werd geacht bij het ontstaan van flebitis.11

De lokalisatie op zichzelf was wel een belangrijke factor. Er was een verhoogde incidentie van flebitiden aan de ventrale zijde van de onderarm. Infusen die op de hand waren ingebracht, leidden statistisch significant minder vaak tot flebitis. Dat aan de ventrale zijde van de onderarm meer flebitiden optraden, kan te maken hebben met de matige geschiktheid van bloedvaten. Uit eerder gepubliceerd onderzoek is naar voren gekomen dat in makkelijk aan te prikken vaten minder frequent flebitis ontstond. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het trauma dat bij het inbrengen ontstaat.59 10 In de groep waarbij het infuus ventraal in de onderarm was ingebracht, was het aantal eerder doorgemaakte flebitiden niet anders. Algemeen wordt verondersteld dat toediening van perioperatieve medicatie, waaronder anaesthetica en spierrelaxantia, een verhoogde incidentie van infuusflebitis oplevert. In dit onderzoek, waarbij 35 van de infusen hiervoor gebruikt werd, kon dit niet bevestigd worden: de incidentie was juist iets lager in deze groep. De leeftijd van de patiënt bleek geen relatie te hebben met het optreden van flebitis. In de literatuur is beschreven dat heparine, corticosteroïden en nitroglycerine het optreden van flebitis reduceren. Ook het intermitterend gebruik van het infuus in plaats van continu, geeft een verlenging in de overleving van het infuus. Hierbij wordt het infuus regelmatig doorgespoten met heparine of een fysiologische zoutoplossing.12 In onze kliniek werd geen van deze mogelijkheden toegepast. Toediening van heparine of corticosteroïden om therapeutische redenen kwam te weinig voor in dit onderzoek om een effect ervan aan te kunnen tonen.

De genoemde risicofactoren kwamen onafhankelijk van elkaar voor. Volgens eerder gepubliceerd onderzoek kan de incidentie van flebitis verlaagd worden door de infuusplaats elke 48 of 72 uur te verwisselen voordat flebitis is ontstaan.15 78 1113-15 Ook volgens onze resultaten weergegeven in de figuren 12-3 zou een planmatige infuuswissel flebitiden gedeeltelijk kunnen voorkomen. Bij de aanvang van de therapie is het doel bekend en de te verwachten duur van het infuus voorspelbaar. Deze gegevens, in combinatie met de aanwezigheid van een of meer risicofactoren, maken een schatting mogelijk van de kans op het optreden van flebitis en bovendien het moment waarop een wissel de beste reductie oplevert. Afhankelijk van de aanwezige risicofactoren zou dit na korte of langere tijd moeten plaatsvinden. Wisseling elke 48 uur is te adviseren om het aantal flebitiden te reduceren bij patiënten met als risicofactoren vrouwelijk geslacht, ontvangen van antibiotica intraveneus en eerder doorgemaakt hebben van flebitis. In de andere gevallen is wisseling na 72 uur wenselijk.

Bovendien zouden alle infusen op de hand moeten worden ingebracht. In dit onderzoek kwam niet aan het licht waarom vrouwen vaker en sneller flebitis kregen dan mannen. Dat de oorzaak gezocht moet worden in de over het algemeen kleinere diameter van de bloedvaten bij de vrouw blijkt volgens dit onderzoek geen correcte veronderstelling. Welke factoren wel hierbij een rol spelen, zou verder uitgezocht moeten worden.