Reguliere vitamine A-supplementen veilig voor zwangeren die spaarzaam leverproducten gebruiken

Groningen, februari 1996,

Van den Berg et al. leveren een belangrijke bijdrage aan de discussie over teratogeniteit van vitamine A, omdat in Nederland juist de door hen geleverde informatie over inname van vitamine A door fertiele vrouwen in het algemeen en zwangeren in het bijzonder onbekend was (1996;192-5). Hun conclusie ‘reguliere vitamine A-supplementen zijn veilig te gebruiken door zwangeren die spaarzaam of niet lever(producten) consumeren’ willen wij graag nuanceren.

In hun artikel gaan de collegae niet in op de te behalen gezondheidswinst bij gebruik van een supplement met 1200 retinolequivalenten (RE) vitamine A. Om weloverwogen te kunnen adviseren over gebruik van vitamine A bij zwangeren moet de gezondheidswinst worden afgewogen tegen mogelijke teratogene effecten. Een bijkomende vraag is of de eventuele gezondheidswinst ook met betacaroteen behaald zou kunnen worden. Dit is namelijk niet teratogeen en in het rapport van de Gezondheidsraad-Voedingsraad wordt daarom juist gepleit voor het gebruik van betacaroteen in plaats van vitamine A.1 Bovendien maken de auteurs gebruik van de maat RE, terwijl in de internationale literatuur de ‘international unit’ (IU of IE) wordt gebruikt. Het steeds moeten omrekenen van de eenheden leidt tot verwarring en komt de veiligheid met betrekking tot het gebruik van vitamine A niet ten goede.

In het naschrift zijn enkele onjuistheden vermeld. Het artikel van Rothman et al. betreft een cohortonderzoek, waarbij de blootstellingsinformatie prospectief, dus onafhankelijk van de uitkomst van de zwangerschap, werd vastgelegd.2 Hierdoor wordt ‘recall bias’ vermeden. Serum-α-foetoproteïnescreening wordt buiten Nederland aangeboden aan alle zwangeren die bepaalde ziekenhuizen bezoeken voor antenatale zorg. Zelfs wanneer de onderzoeksgroep niet geheel representatief zou zijn, bijvoorbeeld doordat daarin zwangeren waren opgenomen die voor amniocentese kwamen, is dit door de onderzoeksopzet geen probleem. In de multivariate logistische regressie kon immers rekening gehouden worden met risicofactoren zoals de familieanamnese. De toegenomen kans op een congenitale afwijking werd vastgesteld bij vrouwen die dagelijks een vitamine A-inname hadden van > 10.000 IE (> 3000 RE). Door de resultaten van het onderzoek van Rothman et al. komt de door Van den Berg et al. geciteerde grenswaarde voor teratogene risico's van 7500 RE (circa 25.000 IE!) in een ander licht te staan. Pieters adviseerde naar aanleiding van het artikel van Rothman recentelijk in Medisch Contact over deze materie.3 Zijn advies voor vrouwen met kinderwens is heel wat genuanceerder: gebruik geen orgaanvlees; beperk het gebruik van leverproducten tot een portie per dag; kies, indien vitaminepreparaten worden gebruikt, bij voorkeur betacaroteen en overschrijd niet een dagdosis van 5000 IE. De conclusie van Van den Berg et al. zou dienovereenkomstig moeten luiden: ‘Reguliere vitamine A-supplementen zijn veilig te gebruiken door zwangeren die geen lever of spaarzaam leverproducten consumeren mits de dagdosis van 5000 IE (1500 RE) niet overschreden wordt.’ Gelet op het verwarrende gebruik van verschillende eenheden is het raadzaam op alle vitamine A bevattende preparaten naast de dosis in IE het maximale aantal tabletten te vermelden dat veilig is bij kinderwens en zwangerschap.

Zeist, februari 1996,

In hun reactie op ons artikel willen Cornel et al. onze conclusie dat ‘reguliere vitamine A-supplementen veilig zijn te gebruiken door zwangeren die spaarzaam of niet lever(producten) consumeren’ nuanceren door hieraan toe te voegen dat de dagdosis van 5000 IE (1500 RE) niet overschreden moet worden. Deze toevoeging is onzes inziens echter overbodig omdat in Nederland reguliere voedingssupplementen maximaal 1200 RE vitamine A mogen bevatten (Warenwetregeling Vrijstelling Vitaminepreparaten).

Wat betreft het gebruik van verschillende eenheden: dit is inderdaad verwarrend; het zou aan te bevelen zijn niet meer de verouderde IE-eenheden te gebruiken, maar alleen nog over retinolequivalenten te spreken (1 RE = 1 µg retinol = 3,33 IE), conform de geldende nomenclatuur en regelgeving en in overeenstemming met de terminologie die is gebruikt in het advies van de commissie van de Gezondheidsraad-Voedingsraad.

Met betrekking tot het commentaar op ons naschrift naar aanleiding van het artikel van Rothman et al. (dat vlak voor het ter perse gaan van ons artikel uitkwam) de volgende reactie. De opmerking van Cornel et al. over de representativiteit van de data en de (minimale) ‘recall bias’ is terecht. Overigens werd in een eerdere publicatie over dezelfde cohort door de auteurs aangegeven dat de onderzochte groep niet ‘statistisch representatief’ is voor de gehele populatie.1 Een belangrijker punt is de door Rothman et al. gehanteerde grenswaarde van 10.000 IE; dit is namelijk een puur statistische en daarmee arbitraire waarde. Uit de gegevens blijkt dat de gemiddelde inname in deze groep met het grootste risico 21.675 IE bedraagt. Dit duidt op een grote spreidingsbreedte van gehalten in de gebruikte preparaten. Helaas worden geen gegevens vermeld over de verdeling binnen deze groep (n = 317, waarvan 7 zwangerschappen met een neurale-lijstdefect; het zou juist interessant geweest zijn om van de betreffende vrouwen de vitamine A-inname te weten). Een dergelijke grenswaarde mag dan ook niet zonder meer worden gezet naast de door ons geciteerde grenswaarde van 7500 RE (25.000 IE), die afkomstig is van de Teratological Society en is gebaseerd op een kritische evaluatie van alle (toen bekende) gevallen.

Ten slotte de suggestie om betacaroteen in plaats van ‘voorgevormde’ vitamine A te gebruiken in vitaminesupplementen. Dit is al eerder voorgesteld, onder andere in geval van vitamine A-suppletie bij ouderen. Ons artikel ging echter over de vraag of het gebruik van een regulier vitamine A-supplement (met retinylesters) een risico opleverde voor (potentieel) zwangeren gelet op het Nederlandse voedingspatroon, in dit geval de op grond van de voeding berekende vitamine A-inname. Hieruit blijkt dat met inachtneming van de genoemde voorwaarden (geen levergebruik) er geen reden is voor grote bezorgdheid. Bovendien worden in ons artikel twee onderzoeken geciteerd waarbij zelfs een beschermend effect werd gevonden wat het risico van geboortedefecten betreft bij gebruik van een multivitaminesupplement met een vergelijkbare dosis vitamine A. Tevens blijkt uit onze gegevens dat de gemiddelde vitamine A-inname in Nederland eerder aan de lage dan aan de hoge kant is. Het is niet onwaarschijnlijk dat een dergelijke ‘gezondheidswinst’ ook met betacaroteen bevattende supplementen zou kunnen worden bereikt. Dit is vooralsnog echter niet aangetoond; bovendien wordt betacaroteen minder efficiënt geabsorbeerd en mogelijk ook benut (het moet eerst worden gesplitst) dan voorgevormde retinol, en daarom zou de werkzaamheid eerst nader moeten worden vastgesteld.