Regionale formularia voor huisartsen vergeleken

Appingedam, juni 1997,

Als samenstellers van een formularium dat in het vergelijkend onderzoek van Kamps en Meyboom-de Jong is betrokken (1997:1002-7), willen wij graag op hun artikel reageren. De auteurs hebben onder andere bekeken of het opnemen van gezondheidsproblemen in de formularia op systematische wijze is aangepakt. Tevens is onderzocht of er, door middel van ‘eerste keus’ en ‘tweede keus’, een prioriteit voor medicatie is aangegeven. Het negatieve antwoord op beide onderzoeksvragen ten aanzien van het Groninger formularium behoeft enig commentaar.

In dit formularium zijn termen als ‘eerste keus’ zoveel mogelijk vermeden omdat ze geen ruimte voor nuances laten. In plaats daarvan is getracht (per gezondheidsprobleem) met behulp van ‘therapeutische overwegingen’ de geneesmiddelenkeuze af te stemmen op onder andere patiëntkenmerken, ernst van de aandoening en comedicatie.

Wat betreft de systematiek in de keuze van gezondheidsproblemen is het van belang onderscheid te maken tussen het formularium als schriftelijk naslagwerk (het ‘boekje’) en het formularium als instrument om op geautomatiseerde wijze recepten te genereren (het ‘digitale formularium’). Het boekje zal vooral worden geraadpleegd indien het gaat om gezondheidsproblemen die buiten de dagelijkse routine van de arts vallen. De door de auteurs aangehaalde meningokokkenpreventie is hiervan een goed voorbeeld. Het is dus niet zozeer de frequentie van vóórkomen als wel de aard van de problematiek die hier de keuze bepaalt. Wanneer het formularium wordt gebruikt als middel om op geautomatiseerde wijze recepten te genereren gaat het juist om gezondheidsproblemen die met enige regelmaat voorkomen. De prevalentie is dan wél een goed criterium.

In het artikel constateren de auteurs verder dat de formulariumcommissies voor het grootste deel zijn samengesteld uit apothekers. Zij adviseren om de commissies voor tenminste 50% uit huisartsen te laten bestaan. De invloed van huisartsen wordt echter niet zozeer bepaald door het aantal, als wel door de betrokkenheid van de deelnemers en de kwaliteit van hun inbreng. In de Groninger situatie hebben wij werkenderwijs een samenstelling gevonden waarin de inbreng van beide disciplines voldoende tot zijn recht komt, met een complementaire rol voor huisarts en apotheker.

Tenslotte: de conclusie van de auteurs dat de onderzochte formularia weinig overeenstemmen in de vermelding van medicijnen en gezondheidsproblemen lijkt de behoefte aan regionale formularia eerder te bevestigen dan te ontkennen. Dit laat onverlet dat het samenstellen van een regionaal formularium vanuit een nationaal concept (bijvoorbeeld het formularium van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)) een interessante mogelijkheid is. Dit nationale formularium zal wel feedback moeten krijgen, bij voorkeur op systematische wijze. Regionale formularia kunnen hierin voorzien door het nationale formularium te voeden met commentaren, zoals ook de regionale formularia gevoed worden door hun gebruikers.

Winschoten, juli 1997,

Het commentaar van de apothekers Timmer en Salentijn onderstreept de duidelijke verschillen van inzicht die er tussen hen en ons bestaan:

– Terwijl zij het niet nodig vinden door incidentie- of prevalentiecijfers te onderbouwen welke gezondheidsproblemen in hun formularium worden opgenomen, hebben wij in ons artikel duidelijk aangegeven waarom wij vinden dat dat wél moet.

– Zij menen dat huisartsen het formularium raadplegen voor gevallen die buiten de dagelijkse praktijk vallen. Volgens ons wordt het formularium in de huisartspraktijk gebruikt voor de alledaagse praktijk. Voor niet alledaagse gevallen kan het Farmacotherapeutisch kompas geraadpleegd worden.

– Timmer en Salentijn vinden dat de vermelde medicatie niet naar eerste, tweede en derde keuze hoeft te worden gerangschikt; in huisartsenkringen wordt daar onder aanvoering van het NHG anders over gedacht.1

– Het is verheugend te horen dat volgens de briefschrijvers in de Groninger Formularium Commissie ‘werkenderwijs een samenstelling (is) gevonden waarin de inbreng van beide disciplines (huisartsen en apothekers) voldoende tot zijn recht komt’. Wij geloven graag dat de 2 huisartsen in hun 12 man sterke commissie inbrengers van grote kwaliteit zijn, maar onze kanttekening bij de onzes inziens onevenwichtige samenstelling van hun commissie blijft onverkort gehandhaafd.

Utrecht, juli 1997,

Graag plaatsen wij enkele kritische kanttekeningen bij het artikel over regionale formularia van Kamps en Meyboom-de Jong (1997:1002-7) Het belang van regionale formularia ligt - behalve in de door de auteurs terecht genoemde toename van compliane van de voorschrijvers - ook in de rol die formularia kunnen spelen in de ondersteuning van beginnende huisartsen, in het farmacotherapieoverleg (FTO) en in de opleiding van huisartsen en apotherkers. .

Als opstellers van het Formularium Utrecht (laatste editie 1994) waren wij verbaasd in het artikel te lezen dat dit formularium voornamelijk betrekking heeft op geriatrische problemen, dat het jaar van uitgave niet duidelijk is en dat slechts 35 gezondheidsproblemen worden vermeld. Het genoemde formularium bevat alle bij de huisarts regelmatig voorkomende gezondheidsproblemen. Het is niet gericht op een speciale patiëntengroep. Overigens wordt de naam ervan gewijzigd in Formularium Midden-Nederland. Binnen het FTO in de regio en bij de huisartsenopleiding wordt het formularium ingebracht als discussiestuk. Een regionaal formularium kan zo, door discussie in kleine kring, tot een handzaam farmacotherapieboekje worden. Als het tevens wordt ingebed in een regionale FTO-structuur, is feedback naar de opstellers mogelijk.

Wij zijn het met de schrijvers eens dat huisartsen een belangrijke rol hebben in de formulariumcommissie. In onze commissie zijn de huisartsen goed vertegenwoordigd (4 personen). Daarnaast zijn door de openbare apothekers en ziekenhuisapothekers, door de medisch specialisten en door de zorgverzekeraar vertegenwoordigers afgevaardigd.

Het gehanteerde argument voor een nationaal (NHG-)formularium in de beschouwing, namelijk de hoge acceptatiegraad van de NHG-standaarden, lijkt zwak. Zowel het bestaansrecht als het gebruikersgemak van het NHG-formularium moet eerst in de praktijk worden getoetst.

Het formularium wordt door de auteurs te veel gezien als een eindstadium in de besluitvorming rond farmacotherapie. Zo kan en moet het ook kunnen fungeren, vooral bij minder ervaren voorschrijvers. Belangrijker is de functie als discussiestuk in overleggroepen. Het formularium is geen eindpunt, maar een middel dat bijdraagt tot bewust omgaan met farmacotherapie.

Winschoten, juli 1997,

Op onze oproep in Medisch Contact waarin wij vroegen om formularia aan ons te zenden, ontvingen wij helaas niet het Formularium Midden-Nederland, maar wel het formularium dat op de afdeling Geriatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht werd gebruikt. Dat is het Formularium Utrecht, dat wij vermelden in tabel 1 van ons artikel. Het is jammer, dat het Formularium Midden-Nederland ons niet bereikte; wij zouden het gaarne in onze beschouwingen hebben betrokken.

Met veel van wat de schrijvers stellen, zijn wij het eens, maar wij delen niet de opvattingen die zijn verwoord in de twee laatste alinea's van de ingezonden brief. Uit ons onderzoek komen duidelijk de grote niet-rationele verschillen tussen formularia die bedoeld zijn voor huisartsen naar voren. Het kan in onze visie niet zo zijn dat ten koste van veel inspanningen de verschillende formulariumcommissies verschillende gezondheidsproblemen met vaak fundamenteel verschillende therapie vermelden en dan allemaal het gelijk aan hun kant zouden hebben.

Als voor allerlei praktijkzaken NHG-standaarden mogelijk en gewenst zijn, ontgaat ons waarom dat voor farmacotherapie niet zou kunnen. Het farmacotherapieboek van het NHG is, ook naar ons oordeel, niet volmaakt, maar dat zijn de regionale formularia evenmin, en het ‘stokpaardgehalte’ van die regionale formularia is buitengewoon hoog.