Pseudomyxoma peritonei

Amsterdam, juni 1997,

In hun casuïstische mededeling beschrijven Dejong et al. een drietal patiënten met pseudomyxoma peritonei (1997:1196-8). Hoewel het een zeldzame aandoening betreft, worden toch per jaar in het geautomatiseerde ardchief van de Nederlandse pathologen (PALGA) ongeveer 30 nieuwe gevallen geregistreerd. In de beschouwing benadrukken de schrijvers dat de behandeling rust op twee pijlers: agressieve cytoreductie en intraperitoneale chemotherapie, zonder op de laatste behandeling in te gaan. Deze is belangrijk omdat chirurgie alleen slechts zelden een blijvende genezing brengt. In hun onderzoek in de Mayo Clinics vonden Gough et al. vrijwel geen 5-jaarsoverleving na chirurgie alleen.1 Terecht wordt aan het werk van Sugarbaker gerefereerd, die van de bestudering en de behandeling van dit ziektebeeld zijn levenswerk heeft gemaakt.23 Door combinatie van chirurgische resectietechniek en hypertherme intraperitoneale chemotherapie heeft Sugarbaker de 5-jaarsoverleving van pseudomyxoompatiënten zeer sterk kunnen verbeteren. Het moet dan ook als obsoleet worden beschouwd om pseudomyxoma alleen met chirurgie te behandelen. Sinds 1995 wordt in het Nederlands Kanker Instituut/ Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, in samenwerking met Sugarbaker, agressieve cytoreductie met hypertherme intraperitoneale therapie met mitomycine toegepast bij pseudomyxoma peritonei en peritonitis carcinomatosa van colorectale origine. Tot nu toe werden 5 patiënten met pseudomyxoom behandeld. Hoewel deze behandeling gecompliceerd is en niet zonder risico's, zijn de eerste resultaten toch bemoedigend. In onze ogen is concentratie van de behandeling van deze zeldzame gevallen noodzakelijk om een gedegen expertise van deze gecompliceerde behandelingen op te bouwen en optimale resultaten te bereiken.

Heerlen, juli 1997,

Wij danken de collegae Zoetmulder en Bakker voor hun waardevolle aanvullende opmerkingen aangaande de behandeling van het pseudomyxoma peritonei. Het was ons bij het schrijven van het artikel bekend dat er in het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis toenemende ervaring is met de door Sugarbaker et al. voorgestelde agressieve cytoreductie met hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij peritonitis carcinomatosa van colorectale origine alsmede bij pseudomyxoma peritonei.1-3 Zoals Zoetmulder en Bakker echter zelf aangeven, is het aantal behandelde patiënten nog beperkt.1

Gezien de zeldzaamheid van pseudomyxoma peritonei is het vrijwel uitgesloten dat ooit in een prospectief, gerandomiseerd onderzoek de effectiviteit van de voorgestelde agressieve behandeling komt vast te staan. Men dient hierbij, net als Sugarbaker et al., terug te vallen op een vergelijking met een historische controlegroep, een methode van onderzoek die risico's inhoudt. Desondanks onderschrijven wij de mening van Zoetmulder en Bakker dat gezien de zeldzaamheid van de aandoening en de opmerkelijke resultaten van Sugarbaker et al.,23 concentratie van de behandeling in centra nastrevenswaardig is. Hierbij dient echter rekening gehouden te worden met het feit dat pseudomyxoma peritonei een aandoening is van de oudere mens. Coëxistente aandoeningen of individuele wensen van de patiënt kunnen maken dat chirurgie zonder aanvullende therapie niet als obsoleet, maar als ‘second best’ beschouwd dient te worden.

Herakleion, Griekenland, november 1997,

Wij zijn het met Dejong et al. eens dat de therapie van pseudomyxoma peritonei bij voorkeur bestaat uit uitgebreide cytoreductieve chirurgie in combinatie met intraperitoneale chemotherapie (1997:1196-8). De auteurs vermeldden echter alleen postoperatieve toepassing van intraperitoneale chemotherapie. De laatste jaren wordt in verscheidene centra ter wereld, waaronder ook ons ziekenhuis (het universiteitsziekenhuis van Herakleion, Griekenland), ter behandeling van peritoneale carcinomatosis eveneens de buikholte peroperatief gespoeld met cytostatica in grote verhitte oplossingen.1 In Nederland wordt deze techniek van ‘continue hyperthermische peritoneale perfusiechemotherapie’ voor peritoneale carcinomatosis toegepast door dr.F.A.N.Zoetmulder in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam.

Zoetmulder en Sugarbaker stelden in hun onderzoek naar recidieven van pseudomyxoma peritonei na cytoreductieve chirurgie en postoperatieve intraperitoneale instillatie van cytostatica vast dat suboptimale cytoreductieve chirurgie, inadequate distributie van de cytostatica naar de bovenbuik en de dunnedarmlissen en insluiting van tumorcellen in anastomosen en de gesloten buikwand de belangrijkste oorzakelijke factoren waren.2

Met continue hyperthermische peritoneale perfusiechemotherapie wordt een betere distributie van cytostatica in de gehele buikholte bewerkstelligd en worden vrije intraperitoneale maligne cellen geëlimineerd door filters die aanwezig zijn in het pompsysteem. Doordat anastomosen aangelegd worden en de buikwand gesloten wordt na deze intraperitoneale chemotherapie, wordt bovendien de kans op insluiting van tumorcellen verminderd. Tenslotte heeft hyperthermie een direct cytotoxisch effect en versterkt ze het effect van vele cytostatica.

Spratt et al. pasten voor de eerste maal deze techniek toe op een patiënt met pseudomyxoma peritonei in 1980.3 Gedurende de laatste jaren hebben Jacquet et al. deze intraoperatieve combinatietherapie toegepast op 16 patiënten met appendiculair pseudomyxoma peritonei.4 De morbiditeit en de sterfte bij deze behandeling – respectievelijk 20% en 3% – zijn vooral afhankelijk van de operatieduur, de uitgebreidheid van de peritonectomie en de maximale intra-abdominale temperatuur.45 De duur van het vervolgonderzoek is nog te kort om uitspraken mogelijk te maken met betrekking tot de verbetering van het ziektevrije interval en de overlevingsduur.