Posttraumatische stressstoornis bij adolescenten na seksueel misbruik: goed te behandelen

Amsterdam, maart 2006,

Collega’s Hendriks en Van Minnen bespreken twee evidence-based behandelingen, namelijk cognitieve gedragstherapie (CGT) en ‘eye movement desensitisation and reprocessing’ (EMDR) (2006:281-5). De twee gepresenteerde gevalsbeschrijvingen betreffen echter behandelingen met alleen gedragstherapeutische technieken. Wij plaatsen graag enkele kanttekeningen.

De auteurs schrijven: ‘Indien cognitieve gedragstherapie niet effectief is, kan in tweede instantie EMDR worden toegepast’. In de multidisciplinaire richtlijn ‘Angststoornissen’ (2003) worden beide behandelingen aanbevolen als ‘één van de meest in aanmerking komende interventies’.1 Uit een meta-analyse naar de effectiviteit van behandelingen voor posttraumatische stressstoornis (PTSS) als gevolg van diverse typen traumata, blijkt dat bij EMDR een vergelijkbaar resultaat wordt bereikt in minder sessies en dat de behandeling als minder belastend wordt ervaren dan bij CGT.2 De auteurs beweren voorts: ‘Centraal bij EMDR staat het activeren van de nare herinneringen [...] en deze door de patiënt opnieuw te laten beleven’. Dit is niet correct. Centraal staat het op gang brengen van een gestagneerd informatieverwerkingsproces, waarbij associaties op gang worden gebracht die voortkomen uit de huidige herinnering aan de traumatische gebeurtenis zonder deze opnieuw te beleven.

Het doel van ‘exposure’ is angstreductie, maar na seksueel misbruik is ook vaak sprake van schuld- en schaamtegevoelens en walging. Deze emoties doven niet uit met exposure. Cognitieve technieken zijn dan nodig om tot een andere betekenisverlening te komen. EMDR beoogt het gestagneerde informatieverwerkingsproces te faciliteren, waarbij zowel een afname van negatieve emoties als veranderde betekenisverlening wordt bewerkstelligd. Om die reden is EMDR juist voor seksueel misbruik bij adolescenten een bruikbare behandeling. Met andere woorden, EMDR is een evidence-based behandeling die niet alleen inzetbaar is als CGT niet effectief is. Er zijn nog nauwelijks gerandomiseerde studies bij kinderen en adolescenten gedaan die CGT en EMDR met elkaar hebben vergeleken.

In tabel 3 geven Hendriks en Van Minnen een overzicht van gespecialiseerde centra voor psychotraumabehandeling bij kinderen en jongeren in Nederland. Graag willen wij hierbij aanvullen dat onlangs ons Centrum voor Traumagerelateerde Stoornissen bij Kinderen en Adolescenten van start is gegaan. Het centrum is een onderdeel van de Bascule/Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie te Amsterdam en is gelokaliseerd in het Academisch Medisch Centrum.

Nijmegen, maart 2006,

Collegae Lindauer et al. plaatsen enkele kanttekeningen die wij niet onderschrijven. De multidisciplinaire richtlijn ‘Angststoornissen’ betreft het behandelen van angststoornissen bij volwassenen. Deze richtlijn kan niet zonder meer toegepast worden bij kinderen en adolescenten met PTSS. De meta-analyse waar de collegae naar verwijzen, betreft studies bij eveneens volwassenen en is gedateerd. In recentere overzichtsstudies bij volwassenen is EMDR minder1 of ten hoogste even effectief als CGT.2 Omdat er meer onderzoeksdata zijn over CGT bij kinderen en adolescenten, blijft ons standpunt dat CGT de voorkeur heeft.

Het is niet eenvoudig om EMDR beknopt te definiëren. Daarnaast is het de vraag of herbeleven bij EMDR niet aan de orde zou zijn. De Jongh et al. schrijven ‘onder invloed van de oogbewegingen zouden deze opgeslagen traumatische belevingen vrijkomen . . .’3 De Roos en Eland definiëren EMDR als ‘. . . door het kind met behulp van gerichte vragen te stimuleren om zich vanuit een hier-en-nu-perspectief te concentreren op een herinnering aan een schokkende ervaring in het verleden. Alle aspecten van de herinnering, zoals beelden, cognities, emoties en lichamelijke sensaties, worden geactiveerd en er wordt maximale arousal opgewekt’.4 Dit komt overeen met de beschrijving door Shapiro, die EMDR ontwikkeld heeft.5 Wij hebben gemeend dit te mogen interpreteren als een vorm van herbeleven. Het werkingsmechanisme blijft vooralsnog onduidelijk.6

Het is niet juist dat schuld- en schaamtegevoelens en walging en bijbehorende cognities niet afnemen door exposure. Exposure is een techniek waarbij cognities op een impliciete manier veranderd worden. Deze verandering is niet ‘slechts’ een gunstig neveneffect, maar is mogelijk één van de belangrijkste werkingsmechanismen.7 Uit predictieonderzoek is gebleken dat patiënten met dergelijke gevoelens niet minder effectief werden behandeld.8

Tot besluit willen wij benadrukken dat ons doel voor deze klinische les is geweest de aandacht te vestigen op adequate diagnostiek en behandeling bij adolescenten met PTSS en niet het promoten van CGT of EMDR.