Posterieure schouderluxatie

Patiënt A, een 51-jarige man, wordt op de Spoedeisende Hulp (SEH) gezien na een val van zijn elektrische fiets. Hij is met 40 km/h met zijn linker lichaamshelft op het asfalt terechtgekomen. Op de SEH wordt de patiënt opgevangen volgens de ATLS-principes. Bij lichamelijk onderzoek is hij niet dyspnoïsch, heeft een goede zuurstofsaturatie en over de longen is beiderzijds vesiculair ademgeruis te horen. Hij heeft forse drukpijn over zijn linker thoraxhelft. Er zijn geen andere afwijkingen. De patiënt is bekend met astma en hypertensie, waarvoor hij perindopril gebruikt.

Bij de herbeoordeling (‘secondary survey’) wordt een laagstand van de linker schouder gezien. Er is forse drukpijn ter plaatse van het tuberculum majus en rond het acromioclaviculaire gewricht. De humeruskop lijkt palpabel aan de posterieure zijde. Er is sprake van een gefixeerde endorotatiestand van de linker schouder. De zenuw- en vaatfunctie van de arm is intact.

Röntgenonderzoek toont multipele ribfracturen en een toppneumothorax aan de linkerzijde Daarnaast wordt er een fissuur gezien in de proximale humerusschacht en een linkszijdige posterieure schouderluxatie (figuur 1a).

Figuur 1

Posterieure schouderluxatie bij patiënt A

De patiënt wordt opgenomen en de schouder wordt diezelfde dag onbloedig gereponeerd onder narcose. Bij repositie wordt onder doorlichting een anatomische stand van de schouder gezien. De arm wordt in endorotatie geïmmobiliseerd in een mitella. De pneumothorax wordt conservatief behandeld. Een aantal dagen later wordt hij naar huis ontslagen.

Drie weken later komt de patiënt op de polikliniek bij de chirurg. Hij heeft nog steeds pijn en de beweeglijkheid van zijn linker schouder is beperkt. Er is geen nieuw trauma geweest. Bij lichamelijk onderzoek wordt een stijve schouder gezien, wat wordt toegeschreven aan de immobilisatie gedurende de afgelopen weken. Er wordt geen röntgenfoto gemaakt. De patiënt wordt verwezen naar de fysiotherapeut voor oefentherapie. Er wordt een controleafspraak gemaakt voor over drie weken.

Drie weken later heeft de patiënt nog steeds veel pijn. Er is geen vooruitgang geboekt met fysiotherapie. Lichamelijk onderzoek toont een zeer beperkte beweeglijkheid van de linker schouder; de anteflexie is beperkt tot 50 graden, abductie is niet mogelijk en er is nog steeds sprake van een gefixeerde endorotatiestand. De röntgenfoto toont een linkszijdige posterieure schouderluxatie. Er wordt gedacht aan een recidief, dan wel een persisterende posterieure schouderluxatie. Op een aanvullende CT-scan wordt een naar posterieur verhaakte humeruskop gezien. Er is een defect van de anteromediale zijde van de humeruskop zichtbaar, een zogenoemd ‘reverse Hill-Sachs’-defect, dat ongeveer 25% van de circumferentie van de humeruskop beslaat (figuur 2a).

Figuur 2

Reverse Hill-Sachs-defect bij patiënt A en B

Dit defect van de humeruskop kan ontstaan bij langdurige posterieure schouderluxatie

De patiënt werd naar de orthopedisch chirurg doorverwezen in verband met een onjuist behandelde posterieure schouderluxatie. Wij verrichtten een bloedige repositie in combinatie met een stabiliserende procedure volgens McLaughlin (figuur 1b). Om het operatiegebied beter te kunnen bereiken wordt hierbij de processus coracoideus doorgenomen en aan het eind van de procedure weer vastgezet met een schroef. De patiënt wordt behandeld met een ‘handshake’-orthese in 0 graden rotatie (figuur 3). De postoperatieve fase verloopt ongecompliceerd. Bij de laatste controle, zes maanden na de operatie, heeft de patiënt nauwelijks pijn en toont het lichamelijk onderzoek een nagenoeg volledige beweeglijkheid.

Figuur 3

Handshake-orthese

Patiënt B, een 71-jarige vrouw, wordt gezien op de polikliniek Orthopedie vanwege aanhoudende pijn in haar linker schouder. De patiënte is een jaar eerder met haar fiets in de sloot gevallen, waarna omstanders haar uit de sloot hebben getrokken. Ze had toen direct pijn in haar linker schouder, maar is op dat moment niet door een arts beoordeeld. In verband met forse pijn en bewegingsbeperking heeft ze een half jaar fysiotherapie gehad, zonder effect. De huisarts dacht aan een slijmbeursontsteking, waarvoor hij haar een injectie met corticosteroïden gaf. Omdat de injectie geen effect had en de pijn aanhield werd de patiënte naar de orthopeed verwezen.

Op de polikliniek Orthopedie wordt bij lichamelijk onderzoek een vitale vrouw gezien met een stijve linker schouder. Bij bewegingsonderzoek van het schoudergewricht is de anteflexie 90 graden, de abductie 90 graden, endorotatie is mogelijk tot laag lumbaal, maar exorotatie is niet mogelijk. Ook worden er crepitaties gehoord en gevoeld. De rotatorcuff lijkt intact. Er is forse drukpijn ter plaatse van het tuberculum majus en het acromioclaviculaire gewricht. De zenuw- en vaatfunctie van de arm is intact.

Röntgenonderzoek toont een linkszijdige posterieure schouderluxatie (figuur 4a). Een aanvullende CT-scan bevestigt deze diagnose. Er is een zeer groot reverse Hill-Sachs-defect en botverlies van de achterzijde van het glenoïd (figuur 2b).

Figuur 4

Posterieure schouderluxatie bij patiënt B

Vanwege ernstig invaliderende pijn en bewegingsbeperking besluiten wij in overleg met patiënte tot een operatie over te gaan. Tijdens de operatie wordt er een omgekeerde totale schouderprothese geplaatst en wordt het glenoïd posterieur opgebouwd met een allograft (figuur 4b). Postoperatief is de schouder stabiel en wordt de patiënte behandeld met een endorotatiesling gedurende 6 weken. Patiënte herstelt voorspoedig; ze heeft bij nacontrole geen pijn en er resteert slechts een licht beperkte beweeglijkheid.

Beschouwing

Het glenohumerale gewricht is een kwetsbaar gewricht. De stabiliteit wordt bepaald door een adequate balans tussen benige structuren, kapsel en ligamenten en de rotatorcuff. Als deze balans wordt opgeheven, kan een luxatie ontstaan. De schouder is het gewricht dat het vaakst luxeert. Meestal gaat het om een anterieure schouderluxatie.1 Posterieure schouderluxaties komen veel minder voor; slechts 2-5% van alle schouderluxaties is naar posterieur gedislokeerd.

Een posterieure schouderluxatie kan door verschillende mechanismen veroorzaakt worden. De luxatie is meestal een gevolg van geforceerde spierspanning, zoals bij epileptische aanvallen of stroomstoten. Het kan ook een gevolg zijn van een hoogenergetisch trauma waarbij er een grote kracht is uitgeoefend op een schouder in adductie-, flexie- of endorotatiestand.2

Een posterieure schouderluxatie komt het meeste voor bij een relatief jonge populatie, meestal op een leeftijd tussen de 35 en 55 jaar. De diagnose wordt regelmatig gemist. Het percentage gemiste diagnoses kan oplopen tot wel 79%. Aangezien er een aanzienlijk functieverlies kan optreden als de patiënt niet adequaat behandeld wordt, is het belangrijk om de diagnose vroegtijdig te stellen.2-4

Frozen shoulder, omartrose of schouderluxatie?

Chronische posterieure schouderluxaties worden vaak onterecht aangezien voor een ‘frozen shoulder’ of omartrose (artrose van het schoudergewricht), aangezien de incidentie laag is en patiënten hier soms pas laat mee naar de huisarts gaan. Patiënten worden dan verwezen naar de fysiotherapeut voor behandeling. De diagnose wordt daardoor te laat gesteld, zoals ook te zien is bij patiënt A en B. Langdurig bestaande luxaties kunnen verminderde doorbloeding van de humeruskop en gewrichtsstijfheid tot gevolg hebben, wat kan leiden tot artrose. Het is dus van groot belang de juiste diagnose direct te stellen.3,5

Het onderscheid tussen een posterieure schouderluxatie en een frozen shoulder of omartrose wordt gemaakt op basis van het traumamechanisme en het lichamelijk onderzoek. Bij lichamelijk onderzoek van een patiënt met een frozen shoulder of omartrose is minimale exorotatie nog wel mogelijk, maar bij een posterieure schouderluxatie is er sprake van een gefixeerde endorotatiestand. Het is dus belangrijk om bij aanhoudende schouderklachten die lijken op die van een frozen shoulder, te denken aan een posterieure schouderluxatie.1,3,5

Als een patiënt zich presenteert met een pijnlijke schouder en een gefixeerde endorotatiestand of een onvermogen tot exoroteren na het doormaken van een trauma, een epileptisch insult of een stroomstoot, moet altijd gedacht worden aan een posterieure schouderluxatie. Bij het röntgenonderzoek moeten – voor zover mogelijk – altijd opnamen in meerdere richtingen worden gemaakt, inclusief een axiale of transscapulaire opname. Klassiek is het zogenoemde ‘light bulb sign’, waarbij op de voor-achterwaartse opname de humeruskop min of meer los geprojecteerd is van het glenoïd; de humeruskop lijkt hierbij op een gloeilamp. Bij twijfel of wanneer het conventionele röntgenonderzoek inadequaat blijkt te zijn, dient een CT-scan te worden gemaakt.

Behandeling

Een posterieure schouderluxatie kan gepaard gaan met een impressie van de anteromediale zijde van de humeruskop, het eerder genoemde reverse Hill-Sachs-defect (zie figuur 2). Er zijn diverse manieren om dit defect te behandelen. De behandeling hangt af van de duur van de dislocatie, de mate van instabiliteit van de schouder en de grootte van het defect.

Conservatieve behandeling Wanneer de diagnose aanvankelijk gemist is, kan conservatieve behandeling worden overwogen als de pijn en de bewegingsbeperking (het onvermogen tot exoroteren) niet invaliderend zijn en de activiteiten in het dagelijks leven niet beperken. De indicatie voor een conservatieve behandeling is ook afhankelijk van patiëntgerelateerde factoren, zoals de leeftijd, comorbiditeit en de dominante arm. Bij conservatieve behandeling is vooral de prognose van de armfunctie ongunstig. Daarnaast loopt de patiënt ook een sterk verhoogd risico op ernstige secundaire artrose met botverlies van zowel de humeruskop als het glenoïd.

Gesloten repositie Gesloten repositie van de posterieure schouderluxatie kan worden overwogen tot 6 weken na het moment van luxatie en bij een reverse Hill-Sachs-defect van minder dan 25% van de omtrek van de humeruskop. Deze techniek bestaat uit tractie aan de geadduceerde schouder en druk op de humeruskop, waarbij tegelijkertijd de schouder na het onthaken in endorotatie wordt geëxoroteerd en naar anterieur bewogen wordt. De schouder moet na gesloten repositie zes weken geïmmobiliseerd worden met een ‘handshake’-orthese in nul graden rotatiestand (zie figuur 3).1,4,5 De initiële behandeling van patiënt A was inadequaat, omdat zijn arm na gesloten repositie in endorotatie werd geïmmobiliseerd in een mitella.

Operatie Patiënten kunnen in aanmerking komen voor een operatieve behandeling als gesloten repositie niet lukt of als de schouder na repositie niet stabiel blijkt te zijn. Er zijn diverse operatieve behandelopties. De meest voorkomende methode is de McLaughlin-procedure. Andere operatieve mogelijkheden zijn open repositie, een gemodificeerde McLaughlin-procedure, het plaatsen van een bottransplantaat in het Hill-Sachs-defect of een gewrichtsvervangende ingreep, die kan variëren van een hemiprothese of anatomische totale schouderprothese tot een totale omgekeerde schouderprothese.6,7

De McLaughlin-procedure is een van de meest gebruikte technieken bij kleine tot middelgrote Hill-Sachs-defecten (< 45% van de omtrek van de humeruskop).2 Bij de McLaughlin-procedure wordt via een deltopectorale benadering de pees van de M. subscapularis met of zonder botschil los geprepareerd van het tuberculum minus (figuur 5). De humeruskop wordt gereponeerd. De subscapularispees wordt vervolgens met 2 ankers in het defect bevestigd.

Figuur 5

McLaughlin-procedure

Het is ook mogelijk om de botschil van het tuberculum minus in het defect te plaatsen. De subscapularispees komt hierdoor in het reverse Hill-Sachs-defect te liggen. Het glenohumerale gewricht wordt hiermee gestabiliseerd en reluxatie wordt zodoende voorkomen.8

Er wordt een gewrichtsvervangende operatie uitgevoerd als het Hill-Sachs-defect 45% of meer van de omtrek van de humeruskop beslaat. Ook oudere patiënten met een slechte functie van hun rotatorenmanchet komen voor een gewrichtsvervangende operatie in aanmerking.9,10

Dames en Heren, de symptomen van een posterieure schouderluxatie kunnen subtiel zijn en als de diagnose niet bijtijds gesteld wordt, kan dit voor de patiënt grote beperkingen in het dagelijks leven tot gevolg hebben. Denk daarom bij persisterende schouderklachten na een trauma altijd aan een posterieure schouderluxatie. Controleer na repositie de stand van de schouder met adequaat conventioneel röntgenonderzoek en vraag bij twijfel of bij aanhoudende klachten laagdrempelig een CT-scan aan. Na repositie dient de patiënt op een juiste manier behandeld te worden met een handshake-orthese, om reluxatie te voorkomen.