Pijnpreventie en pijnbestrijding bij (adeno)tonsillectomie

Maastricht, augustus 1992,

In hun artikel benadrukken Boelen-van der Loo en Driessen het belang van adequate postoperatieve pijnstilling bij kinderen (1992;1409-13). In de beschouwing over de resultaten van hun onderzoek geven zij zelf aan dat falende pijnbestrijding bij een (adeno)tonsillectomie (ATE) mogelijk samenhangt met de toegepaste anesthesietechniek, te weten halothaan in een zuurstof-lachgasmengsel toegediend via een masker.

In het Academisch Ziekenhuis Maastricht trachten wij voorwaarden te creëren die een betere pijnbestrijding mogelijk maken. Ten eerste krijgen alle kinderen een rectale premedicatie bestaande uit een mengsel van midazolam en atropine.1 Voordeel hiervan is dat een goed gesedeerd kind rustig in de operatiekamer arriveert, minder angst en stress ervaart en daardoor mogelijk een geringere pijnbeleving heeft. Bovendien verlagen benzodiazepinen de minimale alveolaire concentratie (MAC)-waarde van halothaan, met andere woorden: in combinatie met midazolam heeft een gegeven concentratie halothaan meer anesthetisch effect.2

Ten tweede passen wij een andere anesthesietechniek toe, zoals ook in de ons omringende landen gebruikelijk.34 De kinderen worden endotracheaal geïntubeerd, waarna men met behulp van halothaan in een zuurstof-lachgasmengsel op veilige wijze een veel betere anesthesiediepte kan bereiken. Tevens wordt peroperatief al gestart met paracetamol-suppositoria in een dosering van 20-30 mg/kg. Desgewenst kan men kleine hoeveelheden opiaten intraveneus toedienen, die postoperatief nog effect sorteren. Ten slotte wordt het kind in zijligging met afhangend hoofd diep gedetubeerd, zodat het pas enige tijd na het operatietrauma ontwaakt en pijn kan ervaren.

De door ons gebruikte anesthesietechniek wijst op een aantal essentiële punten: premedicatie, intubatie en anesthesiediepte, af van de door Boelen-van der Loo et al. beschreven methode, waardoor wezenlijk voordeel behaald lijkt te worden. Zonder dit met harde cijfers te kunnen staven lijken acceptabele pijnpreventie en pijnstilling op deze wijze te realiseren.

De (adeno)tonsillectomie is voor velen een nog zeer tot de verbeelding sprekend jeugdtrauma; hopelijk kunnen betere anesthesietechnieken hierin voor komende generaties verandering brengen.

Almelo, september 1992,

Wij danken de collegae Van Suijlekom en Kwinten voor hun reactie op ons artikel. Hun opmerkingen over de gevolgen van een ander anesthesiologisch beleid voor postoperatieve pijnstilling ondersteunen onze mening. De laatste zin onderschrijven wij van harte. Enkele kanttekeningen bij de door hen beschreven techniek willen wij echter wel plaatsen.

Indien pas peroperatief met paracetamol-suppositoria wordt gestart, moet wel rekening worden gehouden met de geringe absorptiesnelheid van dit middel bij rectale toediening: maximale plasmaspiegels worden bereikt na circa 2 uur. Het matige analgetische effect van lachgas (1 MAC bij 105%) is, vanwege de lage bloedgasverdelingscoëfficiënt, vrijwel direct na beëindiging van de toediening opgeheven. Halothaan en midazolam hebben geen analgetisch effect. De periode totdat paracetamol werkt, moet dus overbrugd worden door de peroperatief toegediende opiaten. Bij een goede voorbereiding van het kind en een goede begeleiding van en door de ouders is een sederend middel in de premedicatie niet nodig om het kind rustig in de operatiekamer te laten arriveren.1

Ten slotte houdt het ‘zonder harde cijfers’ aannemen dat de pijn van het kind bij een bepaalde anesthesietechniek acceptabel is, de onduidelijkheid rond postoperatieve pijn bij adenotonsillectomie in stand. Juist deze onduidelijkheid vormde de reden tot het doen van ons onderzoek. Het verdient aanbeveling om met behulp van een gevalideerd pijnbeoordelingsinstrument, zoals de Oucher-test, systematisch pijn te ‘meten’, alvorens te concluderen dat er wezenlijke verbeteringen zijn aangebracht in de postoperatieve pijnpreventie en pijnstilling.

Nijmegen, augustus 1992,

In hun artikel pleiten Boelen-van der Loo en Driessen voor een adequate behandeling van pijn bij kinderen, een visie die wij van harte ondersteunen. Paracetamol wordt voor dit doel ook in ons ziekenhuis veelvuldig toegepast. De maximale dosering die algemeen voor kinderen geadviseerd wordt, bedraagt 65 mg/kg/dag voor zowel orale als rectale toediening.1 Literatuurgegevens over de dosering voor rectale toediening zijn niet eenduidig en zijn onzes inziens een bron van verwarring. Het commentaar op het Formularium der Nederlandse Apothekers (FNA) adviseert voor rectale toediening van paracetamol (in vette basis) eenzelfde dagdosering aan te houden als voor orale toediening, op grond van een vergelijkbare biologische beschikbaarheid.2 Na rectale toediening van paracetamol worden een lagere absorptiesnelheid en een verlengde werkingsduur gezien, met maximale plasmaspiegels na ca. 2 uur. Deze spiegels zijn 30-60% lager dan welke verkregen zijn na orale toediening.34 Hoewel er geen verband is aangetoond tussen de plasmaspiegel en het analgetische effect, wordt aangenomen dat een spiegel van 10-20 mg/l nodig is voor analgesie.35 Een hogere initiële dosering om een werkzame plasmaspiegel te bereiken, lijkt dus gerechtvaardigd.6 Discussie bestaat over de biologische beschikbaarheid van paracetamol na rectale toediening.3 Enkele auteurs, naar wie ook Boelen-van der Loo en Driessen verwijzen, gaan dan ook uit van veel hogere rectale doseringen, tot 120 mg/kg/dag (of 20 mg/kg per gift per 4 uur).78 Indien men ervan mag uitgaan dat een dergelijke dosering veilig is voor een kortdurende behandeling, zoals na operatieve ingrepen, verdient dit meer aandacht. Dan ontstaat immers de mogelijkheid om postoperatieve pijn bij kinderen wellicht effectiever te bestrijden. Gezien de farmacokinetiek lijkt het optimaal om de eerste dosis paracetamol 1 tot 2 uur vóór de ingreep toe te dienen.39