Pijnpreventie en pijnbestrijding bij (adeno)tonsillectomie

Inleiding

Inleiding

Er bestaat een grote lacune in kennis over en behandeling van pijn bij kinderen.1 Bij herhaling wordt door zorgverleners, behandelaars en wetenschappelijk onderzoekers de verontrusting uitgesproken over het gebrek aan aandacht voor het kind dat pijn lijdt of naar verwachting pijn zal lijden in de ziekenhuissituatie.2-4 De lacune in kennis en het gebrek aan aandacht leiden ertoe dat pasgeborenen en kinderen dikwijls inadequate pijnbehandeling ontvangen of zelfs in het geheel geen pijnbestrijdende middelen krijgen toegediend tijdens operatieve ingrepen.5

De vooronderstelling bij deze uitspraken is dat het niet adequaat bestrijden dan wel het niet adequaat voorkómen van (postoperatieve) pijn bij kinderen onnodig lijden veroorzaakt, het genezingsproces belemmert en angst veroorzaakt of vermeerdert. Bij pasgeborenen zou het ontbreken van adequate pijnbestrijding zelfs de kans op sterfte vergroten.6

Onderzoek naar pijn en pijnbestrijding bij kinderen heeft in Nederland niet of nauwelijks plaatsgevonden. Een verklaring hiervoor is dat het bestuderen van pijn bij kinderen gepaard gaat met bijna onoverkomelijke problemen omtrent de definitie, het bepalen en de behandeling van pijn. Bovendien bemoeilijken ethische, ontwikkelingspsychologische en pedagogische factoren dit onderzoek bij kinderen.4

Ondanks deze problemen hebben wij getracht een onderzoek uit te voeren naar pijn bij kinderen en wel in een situatie waarin de aanwezigheid van pijn evident is en dikwijls van onnodig pijnlijk lijden kan worden gesproken. Wij richtten ons onderzoek daartoe op postoperatieve pijn bij (adeno)tonsillectomie.

(Adeno)tonsillectomie (ATE) behoort in Nederland tot de meest verrichte ingrepen bij kinderen. In 1985 bedroeg de schatting van het aantal malen dat ATE werd uitgevoerd 29.300 voor 0-14-jarigen.7 De operatietechniek hierbij is de guillotinetechniek volgens Sluder en meestal wordt voor de anesthesie alleen een dampvormig anaestheticum in een zuurstof-lachgasmengsel via een masker gegeven. Eén op drie kinderen krijgt premedicatie; slechts een fractie van de groep die premedicatie ontvangt, krijgt een analgeticum.

Vele kinderen en volwassenen die een ATE hebben ondergaan, herinneren zich de ingreep als een zeer traumatische gebeurtenis. Hierbij speelt de heftige postoperatieve pijn een grote rol. Ook artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij operatieve ingrepen bij kinderen beoordelen ATE als een van de pijnlijkste ingrepen bij kinderen.8 Daarom besloten wij de effectiviteit te onderzoeken van 3 pijnprotocollen met betrekking tot pijn bij kinderen die een ATE ondergaan.

PatiËnten en methoden

In dagbehandeling ondergingen 64 overigens gezonde kinderen, opgenomen in het Twenteborg Ziekenhuis en in staat zelfstandig een pijnbepaling te geven (basisschoolleeftijd), ATE volgens Sluder. Het lichaamsgewicht was gemiddeld 20,4 kg (15-25). Alle kinderen kregen als premedicatie 30-60 min voor de operatie atropine – 0,03 mgkg – per os en een analgeticum per anum volgens een protocol (zie verder). Bij de kinderen werd, zoals gebruikelijk in Nederland, inhalatieanesthesie toegepast. Zij kregen zittend via een kapje een zuurstof-lachgasmengsel (in een verhouding van 1:2), waaraan een oplopende concentratie halothaan werd toegevoegd. De kinderen kregen 3 h postoperatief volgens het protocol nogmaals een analgeticum per anum toegediend. Bij ontslag werden 1 zetpil volgens protocol en 3 zetpillen van 240 mg paracetamol meegegeven voor toediening iedere 4 h. De benadering van de patiënten was zoveel mogelijk kindvriendelijk, doordat: kinderen en ouders mondeling en schriftelijk werden voorbereid op de ingreep, de ouders voor en na de ingreep voortdurend aanwezig waren, ook tijdens de inleiding van de narcose en bij het weer wakker worden van het kind, en doordat voor opvang en begeleiding tijdens de opname een kinderverpleegkundige zorgde.

Pijnbestrijdingsprotocollen

In het onderzoek, waarvoor toestemming werd gegeven door de medisch-ethische commissie van het ziekenhuis, werd de effectiviteit bepaald van 3 pijnbestrijdingsprotocollen, waarin de dosering en samenstelling van de toegediende analgetica verschilden. Er bestond geen verschil in frequentie en wijze van analgeticumtoediening, operatietechniek, anesthesietechniek of non-farmacologische pijnbestrijding.9 Protocol I bestond uit toediening van een 240 mg paracetamol bevattende zetpil iedere 4 h, te beginnen 60 min preoperatief (n = 18); protocol II bestond uit toediening van een 500 mg paracetamol bevattende zetpil iedere 4 h, te beginnen 60 min preoperatief (n = 24); protocol III bestond uit toediening van een 500 mg paracetamol en 10 mg codeïne bevattende zetpil iedere 4 h, te beginnen 60 min preoperatief (n = 22). Aanvankelijk werd protocol I uitgevoerd, later vond randomisering plaats van protocol II en III.

Na een pilot-onderzoek werd, gezien de zeer heftige pijn in een placebogroep, om ethische redenen afgezien van het opnemen van een controlegroep in het onderzoek.

Pijnbestrijding werd als ineffectief beoordeeld indien de pijnscores, aangegeven door de kinderen zelf, een gemiddelde waarde van 3 overschreden (op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer hevige pijn)). Deze waarde was arbitrair vastgesteld op grond van klinische observatie. Er werd gestreefd naar preventie van postoperatieve pijn, dus een pijnscore van 0, maar dit werd niet haalbaar geacht.

Voor de pijnbepaling door het kind zelf werd gebruik gemaakt van de Oucher-test, een gevalideerd pijnbeoordelingsinstrument voor 4-12-jarigen, bestaande uit een fotografische weergave van 6 gezichten die een verschillende mate van pijn uitdrukken (figuur).1011 De pijnbepalingen vonden 1, 3 en 6 uur na de operatie plaats. De gegevens werden verzameld door een verpleegkundige, die gedurende de gehele opname bij de kinderen en ouders aanwezig was. Voorafgaande aan het onderzoek werd schriftelijk informed consent van de ouders verkregen.

De statistische bewerking van de pijnscores van de kinderen werd primair in beschrijvende zin uitgevoerd, waarbij de 3 groepen simultaan vergeleken werden. Er werd gebruik gemaakt van een enkelvoudige variantieanalyse voor de vergelijking van meerdere groepen. ‘Multiple comparisons’ werden toegepast volgens Duncans ‘multiple range test’. Als significantieniveau werd p ? 0,05 aangehouden. De statistische bewerking vond plaats met gebruikmaking van het SPSS-pakket (Statistical Package Social Sciences International B.V., Gorinchem).

Resultaten

Het aantal kinderen en hun gemiddelde gewicht per groep staan vermeld in de tabel. Bij geen van de kinderen traden complicaties op, zoals nabloedingen. Ter bepaling van de effectiviteit van de protocollen werden uitsluitend de pijnscores gebruikt zoals aangegeven door de kinderen zelf met behulp van de Oucher-test. De gemiddelde pijnscores 1, 3 en 6 h postoperatief staan weergegeven per groep in de tabel. De heftigheid van de pijn na het ontwaken uit de anesthesie was opvallend, zoals ook is terug te vinden in de pijnbepaling 1 h postoperatief, ondanks het preventief toedienen van een analgeticum. Er was 1 uur postoperatief geen significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van de 3 groepen; 3 uur postoperatief was er een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I en van groep II, echter niet tussen die van groep I en van groep III; 6 uur postoperatief was er sprake van een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I enerzijds en van de groepen II en III anderzijds.

Beschouwing

Bij het toenemend besef dat inadequaat behandelen van pijn bij kinderen niet alleen om humane en psychologische redenen ongewenst is, maar ook kan leiden tot morbiditeit en zelfs mortaliteit, is er een gebrek aan informatie over pijnbeleving bij en pijnlijkheid van chirurgische ingrepen bij kinderen.56 Daarom hebben wij het initiatief genomen om een onderzoek te doen naar de effectiviteit van een pijnprotocol bij de meest voorkomende ingreep bij kinderen in Nederland: (adeno)tonsillectomie. Dit onderzoek kan beschouwd worden als een status-quo-bepaling en als aanzet tot het ontwikkelen van protocollen voor adequate postoperatieve pijnbestrijding bij verschillende operatieve ingrepen bij kinderen.

Aangenomen dat na een ATE de pijnstilling adequaat is wanneer een kind een pijnscore lager dan 3 aangeeft, kan worden geconcludeerd dat bij de pijnbepaling 1 h postoperatief geen van onze onderzoeksprotocollen hieraan voldeed. Voor de pijnbestrijding 3 en 6 h postoperatief voldeden protocol II wel en protocol III vrijwel, protocol I echter niet. De toevoeging van codeïne aan paracetamol (protocol III) bleek de eerste 6 h postoperatief geen significant verschil in gemiddelde pijnscores te geven ten opzichte van paracetamol alleen (protocol II).

Historisch gezien neemt de tonsillectomie in Nederland een bijzondere plaats in. In tegenstelling tot wat in vele andere westerse landen gebeurt, wordt ATE in ons land volgens gegevens uit 1986 nog in ruim 97 van de gevallen verricht met behulp van de guillotinetechniek volgens Sluder.12 In het algemeen wordt een maskernarcose met een inhalatieanaestheticum gegeven. Slechts 32 van de kinderen krijgt een vorm van premedicatie, waarbij een klein deel van de patiënten analgetica krijgt.13 Er zijn geen algemene gegevens beschikbaar over de farmacologische postoperatieve pijnbestrijding bij ATE.1213 Ongeacht het risico van verslikken en aspiratie direct na een anesthesie moet een kind na een ATE zo spoedig mogelijk koude vloeistoffen drinken, opdat door (pijnlijke) contracties van de farynxmusculatuur het vaatbed wordt geactiveerd en kleine arteriae zich door trombosering sluiten. Er zou daardoor ook minder zwelling optreden. Hierover zijn echter geen wetenschappelijke gegevens bekend.

Veel patiëntjes hebben na een ATE zeer heftige wondpijn. Veel mensen herinneren zich deze heftige pijn en de angst die daarmee gepaard ging nog decennia later zeer gedetailleerd en beschouwen de ervaring als traumatisch. Maatregelen ter voorkoming en vermindering van de postoperatieve pijn (en angst) na deze ingreep zijn daarom zeer belangrijk en wenselijk.

In een groot aantal ziekenhuizen worden bij ATE maatregelen getroffen die de angst van het kind voor, tijdens en na de ingreep reduceren. Daartoe behoren voorbereiding, ouderparticipatie, kindgerichte personele en ruimtelijke voorzieningen en dagbehandeling.1415 Kinderen kunnen door deze maatregelen minder angst en stress ervaren, en dit kan bijdragen tot een geringere pijnbeleving. Een belangrijke voorwaarde voor angstreductie is echter dat in eerste instantie de postoperatieve pijn door een goed farmacologisch pijnbeleid wordt gereduceerd (pijnprofylaxe).

Bij de bepaling van de effectiviteit van de pijnbestrijding gingen wij uit van de pijnbeleving van het kind, waarbij pijn volgens de gangbaarste definitie werd beschouwd als ‘een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van zo'n beschadiging. Pijn is altijd subjectief’.16 De in dit onderzoek gebruikte Oucher-test is een gevalideerd en betrouwbaar instrument, waarmee kinderen zelf hun pijn kunnen aangeven.17 Dit onderzoek heeft de praktische bruikbaarheid van dit instrument bevestigd.

Pijnbestrijding kan adequaat worden geacht indien de patiënt zelf aangeeft geen pijn te lijden (een pijnscore van 0 op een 10-puntsschaal). Aangezien volledige preventie van postoperatieve pijn, dat is een pijnscore van 0, momenteel niet haalbaar wordt geacht, hebben wij gemeend naar aanleiding van klinische waarnemingen de pijnbestrijding onder de hier beschreven omstandigheden acceptabel te kunnen achten wanneer het kind een pijnscore van 3 of lager aangeeft.

Het is duidelijk uit ons onderzoek dat na ATE onder maskeranesthesie een pijnbeleid dat uitgaat van de preventieve toepassing van zelfs hoge doseringen paracetamol (en (of) codeïne) in de premedicatie en direct postoperatief in alle onderzoeksgroepen te enen male onvoldoende is om direct postoperatief een adequate pijnstilling te bewerkstelligen. Vermoedelijk hangt het falen van de pijnbestrijding samen met de anesthesietechniek. Tijdens de inhalatieanesthesie met masker wordt de narcose met halothaan diep genoeg gemaakt om de ingreep te kunnen doen plaatsvinden, maar ook zo oppervlakkig gehouden dat het kind direct na de anesthesie wakker is en zijn luchtwegreflexen terug heeft om weglekkend bloed en eventuele weefselresten te kunnen ophoesten. Enerzijds wegens de geringe anesthesiediepte, anderzijds wegens de geringe analgetische werking van halothaan per- en postoperatief bewerkstelligt deze anesthesietechniek volstrekt onvoldoende pijnstilling.

Direct postoperatief, enkele tientallen seconden na het uiterst pijnlijke operatietrauma, is er sprake van een zodanige postoperatieve pijn dat deze niet met ‘kleine’ analgetica als paracetamol kan worden bestreden. In de praktijk worden na ATE onder maskeranesthesie geen opiaten gegeven wegens de angst voor de ademdepressie. Vaak is er ook geen intraveneuze toegangsweg voor het toedienen van pijnstillers.

De indruk bestaat dat ook bij andere ingrepen bij kinderen die onder inhalatieanesthesie worden uitgevoerd te weinig aandacht aan de analgetische component wordt besteed. De resultaten van het onderzoek geven aan dat pas enige uren na de ingreep een acceptabele pijnbestrijding kan worden bereikt door het toedienen van een maximale dosering van paracetamol (20 mgkg). De conclusie van dit onderzoek is dat het adequaat dan wel acceptabel bestrijden van de heftige pijn gedurende de eerste uren na een ATE niet gerealiseerd kan worden bij de heden ten dage gangbaarste procedure van inhalatieanesthesie alleen.

Dit is een voorbeeld van een onderzoek door een multidisciplinair samengestelde kinderpijngroep, die zich ten doel stelt een adequaat pijnbeleid bij kinderen in het ziekenhuis te bevorderen. Een dergelijke kinderpijngroep is inmiddels in een aantal ziekenhuizen tot stand gekomen.18

Wij danken prof.dr.J.T.A.Knape, anesthesioloog, voor zijn adviezen bij de totstandkoming van dit artikel. P.B.Goldhoorn, apotheker, R.J.de Vos, KNO-arts en mw.H.Mennegat, kinderverpleegkundige, danken wij voor hun medewerking aan het onderzoek. Het onderzoek werd uitgevoerd als onderdeel van het project ‘postoperatieve pijn bij kinderen’ met steun van Stichting Kinderpostzegels Nederland, onder auspiciën van de kinderpijngroep EmmakinderziekenhuisHet Kinder AMC te Amsterdam en de kinderpijngroep Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.