Samenvatting
- Het belangrijkste symptoom bij acute pancreatitis is pijn. Deze pijn is vaak zo hevig dat wordt overgegaan tot behandeling met opioïde analgetica.
- Meestal wordt gekozen voor pethidine omdat het minder spasmen van de M. sphincter ampullae hepatopancreaticae (sfincter van Oddi) zou geven. Nadelen van het gebruik van pethidine ten opzichte van andere opioïden zijn myoklonieën, tremoren en convulsies door accumulatie van de metaboliet norpethidine, en hypotensie, tachycardieën en erytheem door vrijmaking van meer histamine uit mestcellen.
- Uit literatuuronderzoek bleek dat alle opioïden een drukverhogend effect op de sfincter van Oddi hebben, dat er geen goede argumenten zijn om te veronderstellen dat dit effect bij pethidine minder is en dat er geen goede aanwijzingen zijn dat de spasmogene werking van opioïden het beloop van acute pancreatitis ongunstig beïnvloedt.
- Aangezien het werkings- en bijwerkingenprofiel van pethidine ongunstig is, gaat onze voorkeur voor pijnstilling bij acute pancreatitis uit naar het gebruik van opioïden met een grotere therapeutische breedte.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Dordrecht, juni 2000,
Bij de behandeling van acute pancreatitis neemt de pijnbestrijding een belangrijke plaats in. In het artikel betreffende pethidine als pijnstiller bij acute pancreatitis stellen Van Voorthuizen et al. dat dit middel achterhaald is (2000:656-8). De werking en bijwerkingen van pethidine worden naar aanleiding van de literatuur uitvoerig besproken; het behandelingsadvies van de auteurs is om piritramide intraveneus via een perfusorpomp toe te dienen. Bij patiënten met een ernstige acute pancreatitis hebben wij de ervaring dat het niet altijd lukt om de pijn te bestrijden met piritramide intraveneus. Wij hebben bij patiënten op de intensive-careafdeling gunstige resultaten bereikt met een epidurale blokkade door continue epidurale infusie van morfine en bupivacaïne. De afgelopen jaren zijn enkele artikelen verschenen waarin het directe gunstige effect van epidurale blokkade, zowel continu als intermitterend toegepast, op de analgesie en klinische toestand van patiënten met een ernstige acute pancreatitis wordt beschreven.1-4 Het is aangetoond dat door epidurale blokkade het sympathische systeem wordt geblokkeerd, waardoor onder meer de pancreasdoorbloeding verbetert als gevolg van vermindering van vasoconstrictie.5 Verder verlaagt sympathicolyse de neuro-endocriene respons.5 Daarnaast zijn er aanwijzingen in vitro dat effectieve bestrijding van de pijn de immuunrespons verbetert.6
Het is goed dat de gebruikelijke pijnstilling met pethidine bij pancreatitis kritisch tegen het licht is gehouden door Van Voorthuizen et al. Piritramide is een goed en veilig alternatief. Bij ernstige pancreatitis en onvoldoende effect van intraveneuze opioïden is pijnstilling met continue epidurale blokkade een heel goed alternatief.
Wij willen aanvullen dat wij goede ervaring hebben met epidurale blokkade bij een ernstige acute pancreatitis.
Niesel HC, Klimpel L, Kaiser H, Bernhardt A, al-Rafai S, Lang U. Epidurale Blockade zur Analgesie und Behandlung der akuten Pankreatitis. Reg Anaesth 1991;14:97-100.
Borgeat A, Nicolet A, Chanson C, Schwander D. Intérêt de l'analgésie par voie épidurale lors de pancréatite aiguë. Schweiz Med Wochenschr 1990;120:129-30.
Tassonyi E, Kun M, Rozsa I, Vimlati L. Epidural block in pancreatitis. Reg Anaesth 1981;6:8-12.
Borgeat A, Tassonyi E. Current therapeutic strategies in severe acute pancreatitis [letter]. Intensive Care Med 1991;17:189-90.
Walker T, Pembleton WE. Continuous epidural block in the treatment of acute pancreatitis. Anesthesiology 1953;14:33-7.
Galley HF, DiMatteo MA, Webster NR. Immunomodulation by anaesthetic, sedative and analgesic agents: Does it matter? Intensive Care Med 2000;26:267-74.
(Geen onderwerp)
Amersfoort, augustus 2000,
Carels et al. geven een waardevolle aanvulling op ons artikel. Gezien hun ervaringen en de geciteerde literatuur, lijkt epidurale blokkade voor patiënten met een acute pancreatitis op de intensive-careafdeling inderdaad een belangrijke aanvulling van het analgetisch arsenaal. Deze behandeling heeft bovendien het voordeel dat de systemische bijwerkingen van opioïden (darmparalyse) tot een minimum beperkt blijven. Of ook praktische toepassing van deze behandeling op de gewone afdeling gerechtvaardigd is, zal de toekomst moeten uitwijzen. Belangrijk blijft echter dat het oude vertrouwde pethidine niet meer gebruikt wordt.