Percutane transluminale rekanalisatie van afgesloten bovenbeenarteriën met laserstraalbehandeling

Eindhoven, september 1989,

Het verslag van de collegae Berengoltz-Zlochin et al. is belangwekkend, aangezien het de eerste ervaringen in een Nederlandse kliniek met deze nieuwe techniek betreft (1989;1542-6). Enkele aanvullende opmerkingen kunnen evenwel worden gemaakt. De behandelde groep betrof voor het grootste deel patiënten met claudicatio intermittens. Van deze categorie komt slechts een minderheid voor operatieve behandeling in aanmerking.1 Een loopoefenprogramma resulteerde bij 75% van de patiënten met een stabiele claudicatio intermittens tot een voor de patiënt bevredigende afname van de klachten.2 Het lijkt me dan ook onjuist wanneer de Utrechtse collegae stellen dat de ‘laserstraalbehandeling, gevolgd door ballonangioplastiek, een veelbelovend alternatief is voor de operatieve behandeling van geselecteerde patiënten. . .’. Juist de korte occlusies

– 19 van de 21 behandelde patiënten had een afsluitingslengte van minder dan 10 cm –, zeker in combinatie met een goede of matige kwaliteit van de onderbeenarteriën, hebben uitstekende mogelijkheden tot ontwikkeling van collateralen. Het is deze groep waarbij naar onze ervaring de klachten na verloop van tijd grotendeels spontaan verminderen. Een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van patiënten behandeld met de laserprobe in combinatie met ballondilatatie en patiënten die een loopoefenprogramma ondergaan, lijkt aangewezen. Een vergelijkend onderzoek tussen laserstraal/ballondilatatie en vaatreconstructie lijkt ethisch niet toelaatbaar.

De duurzaamheid van de percutane interventiebehandeling bij volledige afsluitingen van de bovenbeenarteriën staat allerminst vast. Het cumulatieve doorgankelijkheidspercentage 5 jaar na percutane ballondilatatie van femoropopliteale occlusies bedroeg slechts 36 bij een goede kwaliteit van de onderbeenarteriën en slechts 22 indien de onderbeenarteriën van slechte kwaliteit waren.3 Of de toevoeging van de saffieren-tip-laserbehandeling het doorgankelijkheidspercentage kan verbeteren, valt nog te bezien.

Het is geenszins onze bedoeling de experimenten met de nieuwe rekanalisatiemethoden voor arteriële occlusies te ontmoedigen, maar wij zouden wel willen waarschuwen voor te hoge verwachtingen van de resultaten die op termijn behaald kunnen worden. Een uitbreiding van het indicatiegebied tot patiënten met ischemische rustpijn of gangreen lijkt vooralsnog sterk af te raden gezien een mislukkingspercentage van 90, 6 maanden na de ingreep, zoals kort geleden vermeld werd door een groep Amerikaanse onderzoekers met langdurige ervaring met deze vorm van interventie.4 De veel grotere lengte van de occlusies en de ernst van de pathologie in de tibiale arteriën, zoals bij kritische ischemie doorgaans bestaat, waren de oorzaak van het minimale succes.

Tenslotte moet het opvallend worden genoemd dat de onderzoekersgroep geen (vaat)chirurg telt. Dit lijkt een minder wenselijke situatie, daar dit specialisme in de Nederlandse tweedelijnsgezondheidszorg doorgaans verantwoordelijk is voor het behandelen respectievelijk coördineren van de behandeling – hetzij conservatief hetzij operatief – van perifere arteriële vaataandoeningen. Alleen al de tijdige operatieve correctie van complicaties als vaatperforatie bij de percutane technieken maakt zijn aanwezigheid in het behandelingsteam obligaat. In een aantal andere Nederlandse centra, waar de laserprobe/ballondilatatietherapie wordt toegepast, is dit wel een zaak van gecombineerde inspanning van radiodiagnost, chirurg, fysicus en cardioloog.

Utrecht, oktober 1989,

Met belangstelling lazen wij het commentaar van de collegae Buth, Landman en Tielbeek op ons artikel over laserrekanalisatie van afgesloten bovenbeenarteriën. Er bestaat geen verschil van mening over de waarde van conservatieve behandeling met onder andere loopoefeningen en over de plaats van chirurgische behandeling bij ontbrekende contra-indicaties. Wanneer de conservatieve therapie faalt en een belangrijke claudicatio intermittens persisteert, zal een conventionele ballondilatatie of operatie worden overwogen. Uit deze categorie werden de door ons beschreven patiënten geselecteerd en in die zin moet onze opmerking ‘percutane transluminale laserangioplastiek kan bij geselecteerde patiënten een alternatief zijn voor operatieve behandeling van claudicatio intermittens’ gelezen worden. Ook zijn wij van mening dat eerst de resultaten op lange termijn van deze techniek dienen te worden afgewacht. Een strenge selectie met name op de lengte van de occlusie en de kwaliteit van de distale vaten is daarom aangewezen. Hopelijk zal de met steun van de Nederlandse Hartstichting en het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland gestarte landelijke registratie van nieuwe rekanalisatietechnieken aanvullend inzicht kunnen geven in de resultaten en dus de plaats van de vele technieken en protocollen bij de behandeling van deze patiënten. Vergelijkend onderzoek zal antwoord moeten geven op de vraag wat de bijkomende waarde van de saffieren tip is.

Het door de collegae Buth et al. voorgestelde vergelijkende gerandomiseerde onderzoek van laserstraalbehandeling en behandeling met een loopoefenprogramma wordt door ons toegejuicht, doch zal steeds zinvol en ethisch verantwoord zijn wanneer meer over de lange-termijnresultaten en risico's van de laserbehandeling bekend is. Zo'n onderzoek zal antwoord kunnen geven op de vraag of laserbehandeling een alternatief kan zijn voor conservatieve behandeling.

In onze groep waren slechts twee patiënten met ischemische rustpijn en dreigend gangreen. Wij hebben daarom geen conclusies getrokken uit de gelukkig bij deze patiënten succesvol verlopen behandeling. De literatuur maant tot voorzichtigheid.1

Terecht zijn wij door Buth et al. gewezen op de omissie onze collegae vaatchirurgen voor hun inbreng in het laserproject te bedanken. Een omissie die wij hierbij gaarne corrigeren.