Parate kennis over de uitvoering van de Mantoux-test onvoldoende

Den Haag, april 1999,

In de artikelen van Poortman et al. (1999:851-5) en Cobelens en De Boer (1999:855-8) wordt ingegaan op twee belangrijke kwaliteitsaspecten van de tuberculinehuidtest, respectievelijk de kennis en ervaring van de persoon die de test uitvoert, en het gebruikte tuberculine. Resultaten van tuberculineonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, zoals deze werden gerapporteerd aan het Nederlands Tuberculose Register, geven over deze beide aspecten aanvullende informatie.

In de periode 1993-1998 werd bij 1226 van de 6020 patiënten met bacteriologisch bevestigde tuberculose in Nederland het resultaat van de Mantoux-reactie gemeld. Het meetresultaat bleek vaak te worden afgerond naar veelvouden van vijf (figuur; tabel). Deze wijze van afronden is een bekend probleem bij het aflezen van de Mantoux-reactie in een breed scala van landen.1 De onnauwkeurigheid bij het aflezen is met name bezwaarlijk bij het hanteren van afkappunten van 10 mm (zoals gebruikt in Nederland) of 15 mm (zoals gebruikt voor laagrisicogroepen in de Verenigde Staten).2 De afrondfout kan worden verminderd door training en ervaring,3 4 zodat deze bevinding de conclusies van Poortman et al. ondersteunt. De huidige uitvoering van de Mantoux-test laat te wensen over en het lijkt daarom zinvol deze uitvoering te concentreren in een kleine groep hiertoe opgeleide professionals.

Het onderzoek van Cobelens en De Boer liet zien dat reacties op ‘purified protein derivative’(PPD)-RT23 gemiddeld iets groter waren dan die op PPD van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (PPD-RIVM) en dat dit in hun laagrisicopopulatie toe te schrijven was aan een iets lagere specificiteit van PPD-RT23. Van PPD-RT23 is bekend dat een verdubbeling van de antigene dosis van 1 naar 2 tuberculine-eenheden (TE) gepaard gaat met een gemiddelde toename van de induratie van ongeveer 2 mm.5 De waargenomen toename in induraties bij tuberculosepatiënten na overschakeling van PPD-RIVM (1 TE) naar PPD-RT23 (2 TE) is hiermee in overeenstemming. Patiënten met bacteriologisch bevestigde tuberculose hadden van 1993 tot 1997 een mediane induratie van 15 mm en in 1998, toen landelijk grotendeels was overgeschakeld op RT-23, van 18 mm. Van 1993 tot 1996 had 83&percnt; van de patiënten een reactie van 10 mm of meer, vanaf 1997 gold dit voor 91&percnt; van de patiënten (p < 0,01). Deze toename kan niet worden verklaard uit andere variabelen die samenhingen met de grootte van de induratie (geslacht, leeftijd, nationaliteit, BCG-vaccinatie, lokalisatie van de tuberculose en co-infectie met HIV (data beschikbaar op verzoek)). De door Cobelens en De Boer opgemerkte afname in specificiteit lijkt dus te zijn samengegaan met een toename in sensitiviteit.

Ondanks de verandering van tuberculine blijft een aantal regels hetzelfde. Hoe groter de induratie is, hoe groter de kans dat de persoon een Mycobacterium tuberculosis-infectie heeft.6 Tevens blijft gelden dat hoe hoger de prevalentie van tuberculose-infectie is, hoe groter de kans dat een ‘positieve’ reactie een gevolg is van een infectie met M. tuberculosis. Dit betekent dat informatie over deze prevalentie dient te worden meegewogen in de beoordeling van het testresultaat. Nieuw is dus dat een induratie van 10 mm iets vaker wordt gevonden sinds de vervanging van PPD-RIVM (1 TE) door PPD-RT23 (2 TE). Dit vormt een goede aanleiding om de criteria voor het vaststellen van een tuberculose-infectie in Nederland te heroverwegen. Een dergelijke heroverweging is mede zinvol, omdat de infectieprevalentie van tuberculose in de algemene bevolking sterk is afgenomen en naar verwachting nog verder zal dalen.7 Een werkgroep van de Commissie Praktische Tuberculosebestrijding van de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose (KNCV) zal nog dit jaar over de interpretatie van de Mantoux-reactie een advies uitbrengen.