Overlijdensverklaringen in Nederland: ontoereikende procedures bij niet-natuurlijke dood, lijkvinding en overledenen met onbekende identiteit

Bergen op Zoom, januari 2002,

De artikelen van Das en Van der Wal (2001:1806-10 en 1810-4) en met name de laatste daaropvolgende brieven (2001:2400-2) vragen om een verduidelijking en om de vermelding van een nog niet genoemde tekortkoming.

Het begrip ‘niet-natuurlijke dood’ verengt zich in de polemiek tot overlijden ten gevolge van ‘stomp geweld’, messteken, schotwonden of, minder duidelijk zichtbaar, verstikking en/of vergiftiging. De term ‘niet-natuurlijke dood’ is echter een juridische kwalificatie waarbij omstandigheden van wezenlijk belang zijn. Enige – deels op de werkelijkheid gebaseerde – voorbeelden verduidelijken dit.

Een meisje van 16 jaar werd om 8:00 uur met spoed door de huisarts naar de neuroloog verwezen vanwege het vermoeden van een meningokokkensepsis. Nadat zij in de kliniek was doorverwezen naar de internist werden om 12:30 uur kweken afgenomen en antibiotica gegeven. Zij overleed 2 dagen later op de intensive-careafdeling.

Een 74-jarige vrouw overleed in het ziekenhuis ten gevolge van een Legionella-pneumonie. Zij had de pneumonie opgelopen in een hotel in Nederland. Het management van dit hotel wist wel af van de Legionella-besmetting in het waterleidingsysteem, maar had er uit kostenoverwegingen niets aan gedaan.

In een verzorgingshuis overleden 5 mensen ten gevolge van een Salmonella-infectie. Onderzoek toonde aan dat de kok niet gekookt had volgens de geldende voorschriften: er bleken rauwe eieren verwerkt te zijn in een bavarois.

De medische diagnosen – doodsoorzaken – welke bij deze casuïstiek ingevuld kunnen worden zijn respectievelijk: meningokokkensepsis, Legionella-pneumonie en Salmonella-infectie. In alle gevallen was het overlijden mogelijk voorkomen als er adequater gehandeld was door respectievelijk een arts, het hotelmanagement en de kok. Niet handelen is in juridische zin ook een vorm van handelen. Hierom is er in alle gevallen volgens de Wet op de Lijkbezorging sprake van een niet-natuurlijke dood.

Moeten al deze niet (volledig) adequaat handelende mensen vervolgd worden na melding aan de officier van justitie? Dit is een beslissing van het onafhankelijke Openbaar Ministerie. Wel kom ik hiermee op een nog niet genoemde tekortkoming in de Wet op de Lijkbezorging. Formeel kan de gemeentelijk lijkschouwer alleen melden aan de officier van justitie – alsof de enige wijze van omgang met foutief menselijk handelen wel of geen strafrechtelijke vervolging is. Dit rechtsfilosofische principe mocht misschien correct zijn in de tijd dat de Wet op de Lijkbezorging opgesteld werd, maar is nu, in deze tijd, niet meer passend. Giard heeft recent nog in dit tijdschrift voldoende aangetoond dat deze scherpe scheidslijn in de geneeskunde niet bestaat.1 Tevens heeft hij aangegeven dat alleen punitief reageren leidt tot defensieve geneeskunst en dat er creatievere wijzen zijn van reageren op foutief handelen binnen de geneeskunst. Wat mij betreft gaat deze regel ook op voor handelen buiten de geneeskunst. Het zou hierom goed zijn dat de gemeentelijk lijkschouwer bevoegd wordt niet-natuurlijke overlijdensgevallen te melden aan verschillende inspecties (bij de hier beschreven casuïstiek respectievelijk aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie Milieuhygiëne en de Keuringsdienst van Waren), aan kwaliteitsfunctionarissen binnen (zorg)instellingen en aan commissies voor fouten, ongevallen en ‘near accidents’ (FONA-commissies). Dit wordt des te belangrijker als alle minderjarigen geschouwd gaan worden door een gemeentelijk lijkschouwer. Bij een regionale audit bleek dat een deel van de perinatale sterfte een gevolg was van inadequaat reageren op intra-uteriene groeivertraging en een te afwachtend beleid tijdens de partus.2 Omdat dit twijfel oproept over de adequaatheid van het handelen van de behandelaar is er formeel snel sprake van een niet-natuurlijk overlijden. Mochten door een wetswijziging alle minderjarigen geschouwd gaan worden door de lijkschouwer, dan hoop ik dat de wet tevens aangepast wordt aan onze tijdgeest – al is het alleen maar om een signaal af te geven naar de samenleving en het Openbaar Ministerie dat wij mensen en artsen ook de gelegenheid moeten geven te leren van hun fouten.

Amsterdam, januari 2002,

Collega Paling stelt dat overlijden mede ten gevolge van discutabel beroepsmatig handelen of nalaten als een niet-natuurlijke dood moet worden opgevat. De stelling dat elk overlijden waarbij in de voorgeschiedenis niet (volledig) adequaat is gehandeld, als niet-natuurlijk beschouwd moet worden, willen wij beslist niet voor onze rekening nemen. Bij overlijden door een medische fout moet er sprake zijn van apert foutief handelen of nalaten. Het oordeel mag slechts geveld worden als de medische fout de primaire doodsoorzaak is, dat wil zeggen als zonder de medische fout de patiënt niet zou zijn overleden. Beoordelingsfouten in de loop van de behandeling vallen naar onze mening buiten dit kader. Het eerste voorbeeld (overlijden na een meningokokkensepsis) betreft een natuurlijke dood. De mogelijkheid dat de patiënt niet zou zijn overleden als eerder antibiotica zouden zijn toegediend bestaat inderdaad, maar in principe dient overlijden door een meningokokkensepsis als een natuurlijk overlijden te worden beschouwd. De dood van een individu is zelden het gevolg van één oorzaak; vrijwel altijd is het overlijden multifactorieel bepaald. Het onderscheid tussen primaire oorzaak, bijkomende oorzaak, deeloorzaak, voldoende oorzaak en noodzakelijke oorzaak is ook in dit verband van belang.1 De primaire doodsoorzaak is de meningokokkeninfectie, dat is de conditio sine qua non. Als het oordeel ‘natuurlijke dood’ dan wel ‘niet-natuurlijke dood’ zou afhangen van het tijdstip waarop antibiotica zijn toegediend, is het eind zoek. Voor beide andere casussen geldt hetzelfde. Als de eigenaar van het hotel niets wist van Legionella-bacteriën in de waterleiding, zou zijn gaste een natuurlijke dood zijn gestorven en als hij er wel van wist, een niet-natuurlijke dood. Van dit soort details hoort het oordeel ‘niet-natuurlijke dood’ niet af te hangen.

Vervolgens stelt Paling dat de gemeentelijk lijkschouwer formeel alleen aan de officier van justitie kan melden. Als hij bedoelt dat de Wet op de Lijkbezorging alleen voorziet in melding van een niet-natuurlijke dood aan de officier van justitie, heeft hij gelijk. De wet verzet zich er echter niet tegen dat de gemeentelijk lijkschouwer, als deze al ingeschakeld wordt bij de door Paling genoemde gevallen, een verklaring van een natuurlijke dood afgeeft en de zaak meldt aan de betreffende inspectie. Ook naar onze mening zijn officier van justitie en strafrechter niet de aangewezen instanties voor de beoordeling van medisch handelen. Daarvoor zijn nu juist inspectie en tuchtrecht in het leven geroepen. In het strafrecht kan het bewijs van ‘dood door schuld’ doorgaans niet worden geleverd omdat er vrijwel nooit sprake is van een eenduidige monocausaliteit. Bovendien zijn, zoals ook Giard stelt,2 de meeste medische fouten onbedoeld; van opzet en kwaadwilligheid is zelden of nooit sprake. Voor strafrechtelijk optreden is er dus geen plaats. De mogelijkheid van een justitieel onderzoek echter weerhoudt veel artsen ervan een geval waarin een medische fout bij het overlijden mogelijk een rol gespeeld heeft aan de gemeentelijk lijkschouwer te melden. Ook wij zijn van mening dat dergelijke gevallen bij voorkeur buiten het strafrechtelijke circuit afgehandeld moeten worden, waarbij niet bestraffing, maar het vermijden van dezelfde fouten in de toekomst de insteek moet zijn. De problematiek die Paling heeft aangesneden, is in onze artikelen over de Wet op de Lijkbezorging en de rol van de gemeentelijk lijkschouwer en de daaropvolgende gedachtewisseling niet aan de orde geweest. In ons eerste artikel (2001:1806-10) hebben wij (in tabel 1 op bl. 1809) in de lijst van doodsoorzaken waarbij de aard van het overlijden in principe niet-natuurlijk is, overlijden door een medische fout overigens wel opgenomen. Dood door schuld, waarvan in Palings voorbeelden misschien – juridisch gezien – sprake zou kunnen zijn, hebben wij welbewust niet in deze lijst opgenomen, omdat dit juridische begrip voor de meeste artsen, die met name de aard van het overlijden moeten vaststellen, nauwelijks te hanteren is.