Over ziekten en zieken - wetenschappelijke en alternatieve geneeskunde

Plombières, België, december 2003,

Weinigen zullen zich een buil vallen aan de conclusie van Rooijmans en Walvoort: ‘alternatieve geneeskunde geneest geen ziekten – maar zij helpt soms wel zieken’ (2003:1717-20). Men kan voor alternatieve geneeskunde bijvoorbeeld ‘de zegen van de Dalai Lama’ invullen of ‘een bezoek van oma’ zonder dat de juistheid van de zin verandert. Vult men echter het woord ‘heelkunde’ in, dan wordt de zin onwaar. Zou er iets mis kunnen zijn met de gedachtegang?

De kunst van het genezen is sinds de Oudheid een vak. Een moeilijk vak. In de Oudheid was er nog minder grip op biologische spreiding dan nu. De ruis van het systeem waarmee de arts werkte, was groot en is dat nog steeds. Het vak blijft moeilijk. Men kan proberen door goed waarnemen en gebruik van rationaliteit de ziekte te onderscheiden van de zieke. Aforismen als ‘primum non nocere’ of ‘in dubio abstine’ vormen de neerslag van een rationele houding vroeger, waarbij ervaringen in geneeskunst en -kunde nog niet gescheiden waren.

Wanneer men minder scherp of rationeel te werk wil gaan, worden twee zaken manifest. Ten eerste kan men een gebeurtenis minder goed onderscheiden van de ruis. Het aforisme ‘alternatieve geneeskunde geneest geen ziekten, maar helpt soms wel zieken’ vormt een voorbeeld. Ten tweede wordt ons vak, onze kunst, niet meer communiceerbaar, maar asociaal. Oppervlakkig gezien blijft men in een goede verhouding staan tot de patiënt. Maar dat is schijn. Wanneer men zijn handelen niet meer kan verantwoorden tegenover de gemeenschap, kan men het ook niet tegenover de patiënt. De door Rooijmans en Walvoort gesignaleerde verbetenheid bij de bestrijding van ‘de alternatieven’ wordt zo verklaarbaar.

Toch kennen ook reguliere artsen het placebo-effect en maken er gebruik van. Voor een patiënt is een negatief of positief ervaren placebo-effect niet te onderscheiden van een effect van andere oorsprong en even belangrijk. Voor de arts zijn placebo-effecten moeilijker te onderscheiden van de ruis in het systeem omdat de oorzaak van het effect minder goed bekend is en de effecten vluchtiger kunnen zijn (lijken) dan die met bekende oorsprong. Voorzover ik de bijdrage van Rutten in de discussie (2003:2608) begrijp, zou hij effecten van handelingen waarvan wij de rationale niet kennen, effecten die voor een groot deel op het placebo-effect berusten, beter in kaart willen brengen opdat die handelingen met hun effect kunnen worden onderscheiden van de ruis. De gedachtegang lijkt juist. Of er veel vlees aan dat bot zit, is iets anders. De kans lijkt aanwezig dat placebo-effecten zich lastig laten vangen. Misschien kunnen Rooijmans en Walvoort daar nog eens hun licht over laten schijnen.

Amsterdam, januari 2004,

Met het pleidooi van Driessen om te proberen placebo-effecten nader in kaart te brengen kunnen wij het van harte eens zijn – ook los van de discussie over alternatieve geneeswijzen. Dat placebo-effecten bestaan, lijdt geen twijfel, al is de grootte ervan wel eens schromelijk overschat omdat men onvoldoende onderscheid maakte tussen effecten van de gegeven middelen, respectievelijk gevolgde procedures, en het natuurlijke beloop van aandoeningen.1 Placebo-effecten zullen zeker een belangrijke rol spelen bij het ervaren van werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen.

Er is onderzoek naar de voor placebo-effecten verantwoordelijke factoren (veelal contextfactoren genoemd) uitgevoerd, bijvoorbeeld wat betreft de arts-patiëntrelatie,2 maar dat onderzoek is moeilijk. Een in 2000 gepubliceerd rapport van de Raad voor Gezondheidsonderzoek geeft aanzetten voor een onderzoeksagenda.3 Nog steeds zeer lezenswaardig is het boek van Harrington,4in dit tijdschrift door één onzer besproken (1998:745). In deze bespreking wordt opgemerkt dat men bij onderzoek natuurlijk raakt aan een interessante paradox: naarmate wij meer weten hoe placebo-effecten totstandkomen, verbleekt het placebokarakter.

Over de zin dat men zijn handelen tegenover de patiënt niet kan verantwoorden als men dat ook niet kan tegenover de gemeenschap, hebben wij lang nagedacht. Als met ‘gemeenschap’ ‘wetenschappelijke gemeenschap’ wordt bedoeld, zijn wij het daar niet zonder meer mee eens. Een op de maat van een individuele patiënt toegesneden ‘verklaring’ (bijvoorbeeld ‘Uw zenuwstelsel is ontregeld’) is tegenover de wetenschappelijke gemeenschap niet houdbaar, maar wel uitermate bruikbaar in het contact met een individuele patiënt.