Orthostatische hypotensie bij de oudere patiënt

In plaats van inhoudelijk op mijn kritiek in te gaan, zoals van een echte wetenschapper verwacht zou mogen worden, komt Claassen met wat algemeenheden over het fenomeen “anchoring”, waarbij artsen (te) lang vasthouden aan een bepaalde stelling waarbij er een overweldigende hoeveelheid bewijs is voor het tegendeel. De reactie daarop zou dan zijn om het beschikbare bewijs te diskwalificeren. Wat Claassen vergeet is dat hij een stelling poneert waarvoor het bewijs flinterdun is, als er al bewijs voor bestaat. 

Het kwaad is echter al geschied dankzij het stuk van Claassen. De eerste huisarts heeft al gebeld over een patiënte van 86 met wegrakingen en slechts vier antihypertensiva, die volgens haar niet afgebouwd hoefden te worden met een verwijzing naar dit stuk. Maar het kan nog gekker:

In de SPRINT-trial die de auteur aanhaalt wordt zowaar gevraagd naar “dizziness”. De orthostatische hypotensie wordt echter gedefinieerd aan de hand van slechts een meting, 1 minuut na opstaan, en op dat moment wordt er gevraagd naar de duizeligheid. Wat er daarna gebeurt met de bloeddruk, met de persoon of zijn klachten, daarover wordt niets vermeld. Ik vind het verwijzen naar een dergelijke studie niets minder dan misleiding, omdat zelfs de zeer matige “bladgouden standaard” ter vaststelling van orthostatische hypotensie niet wordt aangehouden. En de meeste patiënten staan en lopen gemiddeld iets langer dan 1 minuut, zelfs boven de 80 jaar, zoals ook de auteur toch ook wel zal beamen.  

Dan de TILDA study. In deze studie wordt de meting uitgebreid beschreven en ook werd keurig gevraagd naar klachten wijzend op orthostatische hypotensie. Op grond van deze studie stelt Claassen dat diuretica, calciumantagonisten, ACE-remmers en AT-II antagonisten geen verhoogd risico op orthostatische hypotensie geven. Er zit echter een kluwen adders onder het gras: ten eerste moesten de deelnemers ouder zijn dan 50, hetgeen natuurlijk niet representatief is voor de grote groep oude tot zeer oude mensen met de hoogste kans op orthostatische hypotensie, gezien de toename van orthostatische hypotensie met de leeftijd. Ten tweede werden mensen die meer dan een anti-hypertensivum gebruikten nota bene geëxcludeerd! Het valt dan ook te verwachten dat de onderzoeksgroep een relatief gezonde groep mensen is, die bovendien jonger is dan de groep mensen die meerdere antihypertensiva gebruiken. Dat blijkt dan ook uit de tabel met de “patient characteristics”, waarin de gemiddelde leeftijd begin 60 is (!), met een SD van 6 jaar! Het is dan ook niet bepaald een waarheidsgetrouwe weergave van de dagelijkse praktijk waarbij mensen die ik op de poli zie regelmatig 3 tot 6 verschillende medicamenten gebruiken, zoals een combinatie van een AT-II antagonist of ACE-remmer, met een betablokker, een calciumantagonist, een diureticum, een nitraat en met een beetje geluk ook nog een alfablocker. Wat deze medicamenten altesaam als effect op de bloeddruk hebben, daar zegt de TILDA studie helaas niets over. Deze studie levert dus niet het bewijs dat antihypertensiva niet zouden leiden tot orthostatische hypotensie.

Wie een controversiële stelling poneert zoals Claassen doet, moet die onderbouwen met stenen en cement, niet met papier manché. Dan is eerste plasje genoeg om die de stelling te doen veranderen in een vormeloos hoopje grijze smurrie. En het afschuiven van de bewijslast op de boodschapper is wel erg gemakkelijk. Claassen beweert dat antihypertensiva geen orthostatische hypotensie veroorzaken. Het is aan hem om dat te bewijzen.

En er is ook nog zoiets als gezond verstand. Antihypertensiva verlagen de bloeddruk, de naam zegt het al. Dat doen ze dan ook, soms met hele vervelende gevolgen!

G.J Bonte, neuroloog, Zorgsaam Terneuzen (waarnemer)

Claassen geeft een uitgebreid overzicht van orthostatische hypertensie bij de oudere patient.(1) Een belangrijke oorzaak wordt echter gemist. Vitamine B12 deficientie kan leiden tot neurologische problemen in alle delen van het zenuwstelsel: cognitieve dysfunctie, subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg, perifere neuropathie, en ook autonome neuropathie. Deze laatste kan zich uiten als orthostatische hypotensie.(2, 3) Dit is om meerdere redenen belangrijk. Vitamine B12 deficientie is zeer prevalent bij ouderen - zo'n 20-30% afhankelijk van de test.(4, 5) Behandeling is effectief en heeft geen bijwerkingen. Een gemiste diagnose kan echter leiden tot ernstige morbiditeit.(6) Een hoge mate van klinische verdenking, en eventueel proefbehandeling als de B12-spiegel laag-normaal is, zijn op hun plaats.

 ADDIN EN.REFLIST 1.         Claassen JAHR. Orthostatische hypotensie bij de oudere patient. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018.

2.         Ganjehei L, Massumi A, Razavi M, Wilson JM. Orthostatic hypotension as a manifestation of vitamin B12 deficiency. Tex Heart Inst J. 2012;39(5):722-3.

3.         Savage DG, Lindenbaum J. Neurological complications of acquired cobalamin deficiency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol. 1995;8(3):657-78.

4.         Clarke R, Grimley Evans J, Schneede J, Nexo E, Bates C, Fletcher A, et al. Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age Ageing. 2004;33(1):34-41.

5.         Obeid R, Schorr H, Eckert R, Herrmann W. Vitamin B12 status in the elderly as judged by available biochemical markers. Clin Chem. 2004;50(1):238-41.

6.         Rietsema WJ. Unexpected recovery of moderate cognitive impairment on treatment with oral methylcobalamin. J Am Geriatr Soc. 2014;62(8):1611-2.

Willemien Rietsema, huisarts, University of Oxford