Onzekerheid gemaskeerd

Als ik dienst doe verbaas ik mij regelmatig over de grote hoeveelheid onderzoek die over de patiënt wordt uitgestort voordat de differentiële diagnose wordt gesteld. Bij vrijwel elke patiënt op de Spoedeisende Hulp wordt steevast een uitgebreid riedeltje bloedonderzoek verricht. En de patiënt die met een buikprobleem naar de Eerste Hulp komt, zal dit steevast combineren met een bezoekje aan de afdeling radiologie. Vroeger werd er wel eens een echo gemaakt maar tegenwoordig ontkomt een beetje patiënt met buikpijn niet aan een CT-scan. Een echo wordt lastig gevonden omdat de kwaliteit afhankelijk is van diegene die de echo uitvoert. Voor het maken van een CT-scan heb je de radioloog niet per se nodig en het resultaat van de scan kun je op maandagmorgen nog een keer bekijken.

We maken steeds meer gebruik van diagnostische hulpmiddelen. Chirurgen opereren niet zonder een CT-scan, cardiologen stellen geen klepvitium vast zonder een hartecho, MDL-artsen willen vaak een MRI van de galwegen voordat ze een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie doen. De waarde van de aandelen ‘lichamelijk onderzoek’ is al jaren dalende en de crisis op dat vlak is definitief toegeslagen. Het is namelijk veel makkelijker om met een CT-scan je onzekerheid te beperken dan een zekere mate van onwetendheid te accepteren. Ik vind het als dokter de kunst om juist met de meest beperkte diagnostiek toch verder te kunnen. Nu lijkt het erop dat het maken van een CT-scan een voorwaarde is voor het stellen van een diagnose en worden hele generaties jonge dokters opgevoed met het idee dat een CT-scan onontbeerlijk is om de diagnose ‘appendicitis’ te stellen. Broeder zekerheid wint het vaak van zuster doelmatigheid.

Marvin Berrevoets en collega’s illustreren in dit nummer een bijwerking van deze strategie (A3596; bl. 350). Zij beschrijven een patiënt met een ileus waarbij ook een opgeheven leverdemping werd vastgesteld. Een opgeheven leverdemping wijst vaak op de aanwezigheid van lucht rechts onder het diafragma door een perforatie van een hol orgaan. In dit geval wees de CT-scan (jawel) op een anatomische variant waarbij de lever links in plaats van rechts in de buik lag. Dit had uiteraard ook met de echo geconstateerd kunnen worden. Gezien het feit dat een echo minder schadelijk is – want minder straling – en minder kostbaar, zou ook deze casus ons nog eens aan het denken moeten zetten.