Dames en Heren,
Zodra de huisarts een patiënt ophaalt uit de wachtkamer begint hij of zij deze patiënt al te observeren. Een belangrijk aspect is het kijken naar hoe de patiënt loopt; veelal gebeurt dit min of meer onbewust. Maar wat kun je nu zien aan een looppatroon? Aan de hand van 3 casussen belichten wij de verschillende aspecten die van belang zijn voor het eenvoudig en gestructureerd observeren van het lopen in de spreekkamer. Bij elke casus hoort een duidelijke, instructieve video.
Patiënt A, een 50-jarige man, bezoekt zijn huisarts vanwege klachten van zijn linker been. Hij is recent geopereerd aan een liesbreuk links. In de dagen na de operatie ontstond pijn aan de voorzijde van het linker bovenbeen, waardoor hij aanraking aldaar moeilijker kan verdragen. Daarnaast heeft hij last van doofheid en tintelingen aan de binnenzijde van hetzelfde bovenbeen en aan de voorzijde van het onderbeen. Ook zakt…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Lopen bij de huisarts, klopt casus wel?
Bij lezing van dit artikel riep de casus van patiënt A bij ons vragen op over de getrokken conclusies. Wij denken dat de bevindingen niet verklaard worden door alleen een femoralisneuropathie.
Het getoonde doorzakken van de linkerknie in de standfase wordt niet verklaard door verminderde kracht in de M. iliopsoas en de M. quadriceps. Als de kracht nog MRC-graad 4 is, zie je deze afwijkingen niet of nauwelijks. Je ziet met name afwijkingen in de fase net na de plaatsing van de voet, de loading response. Tijdens de loading response treedt daar bij normaal lopen een knieflexiebeweging op om de schok van de landing op te vangen. Deze knieflexiebeweging wordt normaal opgevangen door de m. quadriceps. Bij een parese van de quadriceps is dit moeilijker, waardoor instabiliteit in de knie ontstaat. De normale compensatie is dat patiënten bij de landing van de voet neerkomen op hun voor- of middenvoet en vanuit de heup licht naar voren te leunen om zodoende het lichaamszwaartepunt voor de knie te plaatsen. Tevens worden op dit moment de kuitspieren al aangespannen, waar dit normaal pas tijdens de afzet gebeurt. Hierdoor wordt de knie in de gestrekte eindstand op slot gezet. Doorzakken van de linkerknie ontstaat dus pas als het vooroverbuigen vanuit de heup niet lukt en de kuitspieren ook insufficiënt zijn. De versterkte heup- en knieflexie in (het begin van de) zwaaifase zijn dus ook moeilijk te plaatsen in het kader van een femoralisneuropathie. Overigens is er discussie over de innervatie van de M. iliopsoas. die waarschijnlijk niet vanuit de N. femoralis, maar direct vanuit lumbale wortels of de lumbosacrale plexus wordt geïnnerveerd.1
Dat er meer problemen zijn dan alleen een geïsoleerde femoralisneuropathie wordt bewezen door de afwezige APR, die niet gezien wordt bij een femoralisneuropathie. Uitval van de APR kan gezien worden bij een radiculopathie S1, een plexusprobleem, of een neuropathie van de N. ischiadicus of de N. tibialis. Pathologie van de meeste van deze mogelijkheden zal leiden tot zwakte van de kuitmusculatuur. Dat zou wellicht het doorzakken van de linkerknie verklaren, ondanks de geringe zwakte van de M. quadriceps: het gebruikelijke compensatiemechanisme is ook niet intact. Dit alles is overigens moeilijk te rijmen met een liesbreukoperatie en betekent dus dat in ieder geval een deel van de bevindingen een andere verklaring moet hebben.
Wij zijn dan ook erg benieuwd naar de bevindingen van de neuroloog, naar wie de patiënt verwezen werd.
Met vriendelijke groet,
Beau van Driel, VUmc Amsterdam, student Geneeskunde.
Jan Vrijdag, VUmc Amsterdam, student Geneeskunde.
Prof. Dr. Vincent de Groot, VUmc Amsterdam, revalidatiearts.
Dr. Bob van Oosten, VUmc Amsterdam, neuroloog.
1 Mahan MA, Sanders LE, Guan J, Dailey AT, Taylor W, Morton DA. Anatomy of Psoas Muscle Innervation: Cadaveric Study. Clin Anat 2017; 30: 479–486
Lopen in de spreekkamer (antwoord auteurs)
Beste heer van Driel, heer Vrijdag, prof de Groot en dr van Oosten,
Allereerst willen wij jullie bedanken voor de reactie en goed te lezen dat jullie zo geïnteresseerd ons artikel over het analyseren van lopen hebben gelezen. Om het voor het grote publiek zo eenvoudig mogelijk te maken, hebben wij het verzoek van het NtvG gekregen om de casuïstiek zo bondig mogelijk te formuleren. Derhalve hebben wij er voor gekozen om het looppatroon in dit geval van casus A eenvoudig te houden. Wij kunnen jullie redenatie t.a.v. het looppatroon en de geïsoleerde femoralisneuropathie goed volgen. Op basis van de beschrijving zou er inderdaad een andere verklaring mogelijk zijn, maar de bevindingen van de neuroloog (o.a. op basis van een EMG) lieten zien dat er toch sprake is van een neuropathie van de nervus femoralis.
Met vriendelijke groet,
Thijs van Meulenbroek