Onlangs zijn de resultaten gepubliceerd van een Nederlands multicentrisch onderzoek naar endovasculaire behandeling van patiënten met een aneurysma aortae abdominalis.1 In dit onderzoek werden patiënten met een asymptomatisch infrarenaal aneurysma gerandomiseerd voor behandeling met een conventionele open operatie via een laparotomie of voor endovasculaire behandeling met een endoprothese die via de lies wordt ingebracht.
Sinds ongeveer 15 jaar is het mogelijk om bij geselecteerde patiënten een infrarenaal aneurysma van de aorta door middel van een endoprothese te behandelen. Momenteel is ongeveer de helft van de patiënten anatomisch geschikt voor deze operatie. In de loop van de tijd is de endovasculaire behandeling populair geworden onder vaatchirurgen en interventieradiologen. Verschillende redenen liggen hieraan ten grondslag. Technische verbeteringen zorgden voor betere en eenvoudiger in te brengen endoprothesen. Al snel werd uit prospectieve cohortstudies duidelijk dat operatie met een endoprothese een lagere sterfte met zich meebracht. Intensieve bewaking na de operatie is meestal…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Purmerend, april 2006,
Recent gaf collega Legemate een fraai overzicht van de objectieve resultaten van de behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) door middel van de klassieke open operatie of de nieuwere, minder invasieve, endovasculaire techniek (2006:653-6). De reden voor onze reactie is vooral de misleidende titel. Ofschoon er geen onwaarheid in staat, is het erg verleidelijk om op grond van deze titel te constateren dat de endovasculaire behandeling van het AAA superieur is – quod non. Legemate concludeert met de hem sierende voorzichtigheid tot een remise, omdat bij de groep relatief jonge patiënten de open behandeling zelfs beter lijkt, en bij de groep voor wie een open operatie ongeschikt is, de endovasculaire behandeling het aflegt tegen een optimaal conservatieve. Statistisch zijn er verder, behalve in het eerste jaar, geen duidelijke voordelen van de ene behandelmethode ten opzichte van de andere. Weliswaar overlijdt een hoger percentage mensen (overigens een klein aantal) aan de open ingreep dan aan de endovasculaire, maar dat verschil verdwijnt al snel in het eerste jaar.
Is daarmee genoeg gezegd? Naar onze mening niet. Daarvoor zijn 2 feiten verantwoordelijk. Ten eerste is de kwaliteit van leven inderdaad in de eerste maanden na de ingreep beter in de groep endovasculair behandelde patiënten, zoals door Prinssen aangetoond in haar proefschrift.1 Dezelfde studie laat zien dat er na 6 maanden een ommekeer is, en dat de kwaliteit van leven vanaf dan juist beter is in de groep die de open ingreep onderging (bl. 65-74)1 – dit in tegenstelling tot wat Legemate schrijft over dit onderwerp (bl. 654 van zijn artikel).
Ten tweede stipt Legemate aan dat er aanzienlijke kosten verbonden zijn aan de endovasculaire behandeling. Prinssen schrijft daarover dat alleen marginale, kortdurende gezondheidswinst kan worden verwacht tegen onbetaalbaar hoge kosten; bij patiënten voor wie beide behandelingen geschikt zijn, kan endovasculaire therapie op dit ogenblik niet worden beschouwd als een doelmatig alternatief voor de open ingreep en deze therapie moet niet routinematig worden toegepast, aldus Prinssen (bl. 90).1 De kosten worden vooral veroorzaakt door de hoge prijs van de endoprothesen en door het intensieve follow-uponderzoek.
De endovasculaire behandeling van het AAA is op basis van deze gegevens niet een standaardbehandeling die tussenpersonen, zoals verzekeraars, zullen willen vergoeden; de discussie daarover zal nu onder hen gevoerd moeten gaan worden. Het aanbieden van dergelijke behandelingen moet waarschijnlijk voorbehouden blijven aan centra die deze uitvoeren in het kader van klinische trials. Daarnaast kunnen er onderhandelingen worden gevoerd met de aanbieders van prothesen, puur zakelijke bedrijven die zich terdege realiseren dat een product echt winst moet opleveren.
Prinssen M. DREAM: the Dutch randomized endovascular aneurysm management trial [proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen; 2005.