Samenvatting
-
De richtlijn ‘Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug’ beschrijft de stand van de wetenschap omtrent de diagnostiek en de plaats van invasieve behandeling na falen van conservatieve behandeling bij patiënten met de pijnsyndromen facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het ‘failed back surgery syndrome’.
-
Er is geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten; indeling in specifieke en aspecifieke lage rugklachten geeft onvoldoende inzicht en kan niet goed weergeven welke therapie voor welke aandoening effectief is.
-
De richtlijnwerkgroep adviseert een nieuw classificatiesysteem met een indeling in degeneratieve en niet-degeneratieve afwijkingen.
-
Na falen van conservatieve behandeling worden een aantal specifieke invasieve behandelingen aanbevolen; sommige van deze behandelingen zouden alleen in studieverband uitgevoerd moeten worden.
-
Een aantal van de thans in de dagelijkse praktijk toegepaste behandelingen wordt afgeraden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Nieuwe multidisciplinaire richtlijn lage rugpijn
Collega Schellingerhout (NTVG 2013; 157; A6592) stelt dat de prognose van aspecifieke lage rugklachten over het algemeen goed is. Een recente systematic review van Itz et al in de Eur J Pain. 2013 Jan;17(1):5-15 toont echter een geheel ander beeld. In de eerste 3 maanden wordt herstel gezien van pijn in slechts 33% van de patienten, na 1 jaar rapporteert 65% nog steeds pijn.
Schellingerhout stelt dat richtlijnen uit de eerste en tweede lijn op elkaar aan moeten sluiten. Schellingerhout vindt echter dat de diagnoses facetpijn, sacro-iliacale pijn, coccygodynie, discuspijn en failed back surgery syndrome echter niet toegevoegd moeten worden aan een herziening NHG standaard. Er zou geen consensus zijn. Richtlijnen zijn juist bedoeld om richting te geven in een onduidelijk gebied. Daarom hebben we in deze richtlijn niet alleen aandacht besteed aan het vinden van evidence voor de therapieen, maar ook aan het vinden van evidence voor het stellen van de diagnose.
Schellingerhout betwijffelt het bestaan van meer specifieke diagnosen.
In de beoordeling van de literatuur is door de werkgroep voorafgaand aan de zoekopdracht afgesproken dat alleen studies die gerandomiseerd dubbelblind en sham gecontroleerd uitgevoerd waren voldoende krachtig zouden zijn om een uitspraak te rechtvaardigen over effectiviteit van een therapie. Dit resulteert in een beperkt aantal studies die bijdragen aan de wetenschappelijke conclusie. Alvorens tot een advies te komen heeft de werkgroep de overige literatuur gewogen en zonodig meegenomen in het advies. Als voorbeeld geven we de inzet van neurostimulatie bij het failed back surgery syndroom.
Wij zijn het volledig eens met Schellingerhout dat het een tekortkoming is van de richtlijn dat conservatieve behandelingen, zoals pijnstilling en fysiotherapie niet meegenomen zijn. Dit is een budgetkwestie; een aanvulling is in de maak. Er bestaat ook geen verschil van mening over Schellingerhout’s stelling “primum non nocere” . Met andere woorden eerst conventionele behandelingen alvorens men over gaat op invasieve behandelingen.
Ten aanzien van het classificatiesysteem kan het volgende worden gesteld. De prognose van aspecifieke lage rugpijn is in tegenstelling tot wat algemeen aangenomen wordt niet goed. Dit noopt tot bijstelling van het beleid. De aanname van de bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen, is dat door gebruik te maken van het voorgestelde classificatiesyteem er een betere aansluiting ontstaat bij de thans door de verschillende beroepsgroepen gehanteerde diagnoses en uitgevoerde therapieen. We trachten in de groep aspecifieke lage rugklachten subgroepen te identificeren die baat hebben bij meer gerichte therapieen.
Coen Itz, medisch adviseur VGZ, auteur van richtlijn