Samenvatting
Honderd achtereenvolgende radicale hysterectomieën verricht in het Academisch Ziekenhuis Leiden gedurende een periode van 5,5 jaar, tussen 1984 en 1990, werden bestudeerd. De operaties werden op uniforme wijze door dezelfde 3 operateurs verricht. Er was geen operatieve sterfte. De gemiddelde operatieduur was 4 h en het gemiddelde bloedverlies 1200 ml. Bij 1 patiënte ontwikkelde zich een vesicovaginale fistel. Blijvende mictiestoornissen werden gevonden bij 32 van de patiënten, seksuele problemen bij 13. Dit laatste probleem kwam significant vaker voor wanneer na de operatie nog bestraling volgde. Van de 100 patiënten met een primair cervixcarcinoom werden er 82 (stadium IA: 3, IB: 64, IIA: 13, IIB: 2) verder geanalyseerd wat betreft resultaten en overlevingsduur. De 3-jaarsoverleving van deze 82 patiënten was 86. Bij 34 patiënten (41) volgde na operatie nog bestraling. Een derde van de patiënten had een grote primaire tumor (> 4 cm) met een 3-jaarsoverleving van 78. Bij 14 patiënten (17) werden lymfkliermetastasen gevonden. De 3-jaarsoverleving van patiënten met en zonder lymfkliermetastasen bedroeg respectievelijk 64 en 94 (p < 0,0001).
De resultaten en complicaties van deze 100 radicale hysterectomieën werden vergeleken met recente literatuurgegevens. Met de restrictie dat 3-jaarsoverlevingscijfers werden vermeld en niet 5-jaarsoverlevingscijfers, werd geconcludeerd dat de resultaten vergelijkbaar en soms gunstiger waren dan die van andere oncologische centra en dat dergelijke bevindingen een argument kunnen zijn voor verdere centralisatie in oncologische centra van deze vorm van chirurgie in Nederland.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, mei 1992,
De reactie van Veen, Schreuder en Vierhout is een interessante en nuttige aanvulling op ons artikel.
Onze indruk is dat de klacht van obstipatie bij deze categorie patiënten zeker vóórkomt, maar vooral gedurende de eerste drie maanden na de operatie. Deze klachten lijken met lichte laxantia in die periode goed te bestrijden. Hoewel het geen prospectief onderzoek betreft, lijkt de klacht chronische obstipatie bij de Leidse patiënten niet zo ernstig te zijn als beschreven door Veen en collega's. Mogelijk dat verschillen in operatietechniek hieraan zouden kunnen bijdragen.
De autonome zenuwvoorziening naar het rectum verloopt vooral in het meest distale en laterale gedeelte van het parametrium en het meest dorsale gebied van de rectumpijlers. Dit gedeelte van het parametrium kan bij de operatie in situ gelaten worden door hier aan de mediale zijde langs te prepareren. De resectieranden van het preparaat lopen dan van craniaal naar distaal in een gebogen richting af, als langs de boeg van een schip. Naar onze overtuiging komt het niet of slechts hoogst zelden voor dat zich in dit distaal-laterale gedeelte van het parametrium metastatisch tumorweefsel bevindt. Hetzelfde kan gezegd worden van het diepste gedeelte van de rectumpijlers. Ook dit weefsel kan meestal zonder bezwaar in situ gelaten worden om postoperatieve morbiditeit zoals chronische obstipatie te voorkomen.
(Geen onderwerp)
Arnhem, augustus 1992,
Aan de hand van 81 (en niet 100) patiënten pleitten collega Trimbos et al. voor centralisatie van de behandeling van het vroege cervixcarcinoom (1992;323-7). Dat de voordelen daarvan slechts bewezen kunnen worden door een prospectief gerandomiseerd onderzoek, waarbij rekening wordt gehouden met risicofactoren, tumordiameter, vaso-invasieve groei, lymfkliermetastasering en type van de operatie, gaven de auteurs naar aanleiding van een ingezonden brief toe, zij het met de kanttekening dat het twijfelachtig is of een dergelijk onderzoek te realiseren is (1992;940-1).
Driejaarsoverlevingscijfers als kwaliteitstoets zijn aanvechtbaar: de meesten van hun patiënten zijn pas in de latere jaren geopereerd. Bij de patiënten van Kenter ontstond slechts 52% van de recidieven binnen 2 jaar.1 Kamura et al. zien juist bij de groep met een slechte prognose 30% van de recidieven tussen het 5e en 7e jaar.2 Wij vonden bij 40, volgens Rutledge III geopereerde patiënten 3 van de 5 recidieven pas na ruim 3 jaar.
Dat bij een groter tumor de parametria slechts voor de helft werden verwijderd, is strijdig met waarnemingen dat er juist dan een toegenomen kans op paratriumingroei is (Burghardt et al. vonden tot 35% bij stadium IB en IIB).3 Bij Kenter is bij 3,8% het parametrium de plaats van lymfkliermetastasering. Een radicale hysterectomie bij endometriumcarcinoom stadium II is overbehandeling en nodeloos riskant.4 Dat complicaties, bloedverlies en operatieduur beperkt bleven, is logisch: bij een kwart van de patiënten is juist het moeilijkste en riskantste, het tot de bekkenwand afprepareren van de parametria, nagelaten.
Ten slotte bevatte het artikel nog enkele onjuistheden: in de samenvatting wordt gesproken over 100 patiënten met een primair cervixcarcinoom; tabel 1 toont er slechts 81. Er zijn slechts 12 patiënten met een cervixcarcinoom IIA, geen 13. In tabel 1 pag. 324 zijn de patiënten met een endometriumcarcinoom verwisseld met die met een plaveiselcelcarcinoom van de vagina. Op pag. 325 worden 82 cervixcarcinomen vermeld; het zijn er 81.
Kenter GG. Low stage carcinoma of the uterine cervix. Aspects of etiology, treatment and prognosis. Utrecht, 1991: 62. Proefschrift.
Kamura T, Tsukamoto N, Tsuruchi N, et al. Multivariate analysis of the histopathologic prognostic factors of cervical cancer in patients undergoing radical hysterectomy. Cancer 1992; 69: 181-6.
Burghardt E, Haas J, Girordi F. The significance of the parametrium in the operative treatment of cervical cancer. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1988; 2: 879-88.
Stepherd J, Monaghan N. Clinical gynecological oncology. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 1990.
(Geen onderwerp)
Leiden, september 1992,
Wij danken collega Verhoeven voor zijn kritische kanttekeningen, en willen kort ingaan op zijn bezwaren. De overwegingen achter het beschrijven van 3-jaarsoverlevingen in plaats van 5-jaarsoverlevingen zijn uitgebreid beschreven in het betreffende artikel. Algemeen wordt gevonden dat meer dan 80% van de recidieven van het cervixcarcinoom binnen 3 jaar plaatsvindt en dat 3-jaarsoverlevingscijfers dus een voldoende betrouwbaar beeld geven van de uiteindelijke behandelingsresultaten.
Het beleid bij tumoren met een grote afmeting is in veel klinieken primair radiotherapeutisch waarbij technisch-chirurgische problemen vaak een zwaarwegend argument zijn voor dit beleid. Bezwaar van primaire radiotherapie is de moeilijkheid een dergelijke grote massa te steriliseren. Een hoog percentage tumorresidu in hysterectomie-preparaten na een dergelijke primaire bestraling laat dit duidelijk zien. Wij kozen voor een primair chirurgische aanpak gevolgd door radiotherapie. Dat het parametrium met deze gecombineerde aanpak onderbehandeld zou blijven, is dus volstrekt onjuist.
In een aantal situaties kan het de voorkeur verdienen endometriumcarcinoom stadium II te behandelen door middel van een radicale hysterectomie. Deze situaties kunnen zich voordoen bij macroscopische uitbreiding van de tumor naar de cervix en in het geval van een onontwarbare differentiaaldiagnose met een adenocarcinoom van de cervix.
Voor wat betreft de cijfermatige details: van de 100 gevallen waarin een radicale hysterectomie werd verricht, was dat in 82 gevallen vanwege een carcinoom dat uitging van de cervix uteri. De cijferkolommen van tabel 1 (bladzijde 324) zijn iets naar onderen verschoven ten opzichte van de tekst van het tumortype. Het is eenvoudig te zien dat er 2 patiënten met een clear cell-carcinoom van de cervix waren, 15 met een endometriumcarcinoom stadium II, 2 met een plaveiselcelcarcinoom van de vagina en 1 met een clear cell-carcinoom van de vagina. Er is dus geen sprake van verwisseling van patiënten met endometriumcarcinoom en die met plaveiselcelcarcinoom van de vagina, en ook is er geen sprake van 81 cervixcarcinomen. Het zijn er 82.