Morbiditeit en resultaten van 100 radicale hysterectomieën verricht in een oncologisch centrum

Amsterdam, februari 1992,

In een duidelijk overzicht van door hen uitgevoerde radicale hysterectomieën beschrijven Trimbos et al. onder andere de complicaties als gevolg van deze ingreep (1992;323-7). Niet onverwacht treden deze vooral op indien de ingreep gecombineerd moet worden met radiotherapie. De auteurs geven in hun beschouwing aan dat de ‘huidige internationale maatstaven met betrekking tot de operatieve behandeling van baarmoederhalskanker zeker bereikt kunnen worden in een Nederlands oncologisch centrum’.

Meer nog dan internationale maatstaven te evenaren, dienen centra te streven naar verbetering van de behandelingsresultaten. Helaas gaan de auteurs niet in op de mogelijkheden binnen een oncologisch centrum om het aantal complicaties terug te dringen.

Allereerst valt hier te denken aan een nog scherpere indicatiestelling tot radicale hysterectomie, zodat een combinatie met radiotherapie vermeden kan worden. Hoewel hier nog niet toegepast, zal binnenkort ook in Nederlandse oncologische centra de waarde van laparoscopische detectie van lymfkliermetastasen onderzocht worden.1

Met betrekking tot het optreden van dyspareunie als gevolg van vagina-afwijkingen bij 9 van de 34 bestraalde patiënten wordt niet vermeld of gepoogd is deze complicatie te vermijden door middel van het gebruik van een ‘pelote’ en (of) vaginale applicatie van oestrogeencrème. Ten slotte mag ook niet zonder meer voorbij worden gegaan aan het grote aantal blijvende mictie-stoornissen na een radicale hysterectomie. Japanse onderzoekers claimen dat met een modificatie van de radicale hysterectomie volgens Wertheim-Okabayashi, waarbij de splanchnische innervatie wordt gespaard, het optreden van deze complicatie vermeden kan worden.23

Onderzoek naar deze en andere verbeteringen met betrekking tot radicale hysterectomieën kan alleen daar geschieden waar de ingreep voldoende frequent door een ervaren team wordt verricht. Dit aspect ondersteunt de argumenten van Trimbos et al. om deze operaties ook in ons land te centraliseren.

Leiden, maart 1992,

Collega Verheijen heeft volkomen gelijk dat de noodzaak van klinisch onderzoek en een daaruit voortkomende verbetering van behandelingsresultaten eveneens argumenten zijn voor centralisatie van ingrepen zoals radicale hysterectomie. Zijn opmerkingen sluiten daarmee goed aan bij een aantal passages uit ons artikel.

Dit onderzoeksbelang is echter primair een generaal belang en niet een individueel patiëntenbelang. De verwijzend specialist uit ‘niet-centrum’-ziekenhuis zal vooral het individuele patiëntenbelang voor ogen hebben bij het afwegen van een verwijzing. Voor die afweging zijn dus de behandelingsresultaten van het centrum essentieel. Naar onze overtuiging komen de Nederlandse centra daarmee te weinig naar buiten om potentiële verwijzers het vertrouwen te geven dat hun patiënten de beste behandeling krijgen die er te koop is en er dus op vooruit zullen gaan.

De centralisatie van radicale hysterectomieën in Nederland is pover. Naar schatting gebeurt dit maar in 60% van de gevallen. In het Academisch Ziekenhuis Leiden worden er jaarlijks 30 radicale hysterectomieën verricht. Er zijn in Nederland op dit moment niet meer dan twee andere klinieken met een dergelijk aantal. Dat is niet veel binnen een klein en goed bereikbaar geografisch gebied met een redelijke organisatie van de gezondheidszorg.

Het argument van Verheijen is juist, wij hebben het in ons artikel ook gebruikt, maar het is een academisch argument. Het argument van goede behandelingsresultaten die internationale maatstaven evenaren, lijkt een argument dat de individuele patiënt en zorgverlener meer aanspreekt. Om die reden is op dat praktische argument in ons artikel de nadruk gelegd.

Veldhoven, maart 1992,

In hun lezenswaardige artikel beschrijven Trimbos et al. de resultaten van een zorgvuldig retrospectief documentatie-onderzoek van 100 patiënten die een radicale uterusextirpatie volgens Wertheim-Okabayashi hadden ondergaan. Van de 82 patiënten met een cervixcarcinoom bedroeg de 3-jaarsoverleving 86%. In de conclusie van het artikel houden zij een pleidooi om dergelijke operaties in een oncologisch centrum te laten plaatsvinden.

Ofschoon het concentreren van ervaring met radicale chirurgie bij gynaecologische kankerpatiënten voor de hand ligt, volgt deze conclusie niet noodzakelijkerwijs uit de gepresenteerde onderzoeksgegevens. Niet de vergelijking met resultaten van andere oncologische centra, maar juist met die in niet of minder gecentraliseerde organisatiemodellen moet een dergelijke bewering uiteindelijk staven. De met de hulp van de regionale (‘population based’) kankerregistratie meer gedetailleerde documentie van gynaecologische kankerpatiënten dan de huidige, kan hierin in de toekomst behulpzaam zijn.

De suggestie van de auteurs dat de behandelingsresultaten zelfs uitsteken boven de bestaande internationale ‘gouden’ standaard gaat voorbij aan het ‘annual report on the results of treatment in gynaecological cancer’ over de jaren 1982-1986, waarin van 2526 patiënten uit 137 oncologische centra met een operabel cervixcarcinoom, stadium IB-IIA, na 3 jaar er 2337 (92,5%) nog in leven waren.1

Wellicht als aanvulling willen wij opmerken dat door de schrijvers in het midden wordt gelaten wat onder een ‘oncologisch centrum’ wordt verstaan. Wij bepleiten de mogelijkheid dat meerdere ziekenhuizen deel uitmaken van het centrum en patiënten zoveel mogelijk op de locatie waar zij zich aanmelden, worden behandeld. Hierbij bezoeken de oncologisch specialisten zo nodig de betreffende ziekenhuizen. Het vergt extra inspanning met betrekking tot een deugdelijk systeem van consultatie en documentatie, maar bevordert de continuïteit van zorg voor de patiënt en vergroot de betrokkenheid van de algemeen specialist. Dit model is in Noordwest-Engeland niet onbekend.

Leiden, april 1992,

De collegae Brölmann en Dijkhuizen wijzen op een verschil tussen de door ons gemelde 3-jaarsoverleving van 86% en een in de internationale literatuur gevonden percentage van 92,5%. Dit verschil verdient opheldering: in de door ons beschreven groep waren patiënten opgenomen die alleen chirurgisch behandeld werden en patiënten die na radicale hysterectomie radiotherapie ondergingen. Een relatief groot percentage van de patiënten had een grote primaire tumor met een diameter > 4 cm. In vele centra is dit aanleiding preoperatieve radiotherapie te geven en daarna te opereren. Wij geven de voorkeur aan primaire chirurgie om redenen die wij in ons artikel uiteengezet hebben. Een zuivere vergelijking met onze patiëntengroep zou dus die van de categorieën ‘Surgery alone’, ‘Surgery and radiotherapy’ en ‘Radiotherapy and surgery’ bij het cervixcarcinoom stadium IB en IIA uit het Annual Report 1982-1986 zijn. Uit tabel AVa is deze vergelijking af te leiden.1 De 3-jaarsoverleving uit het Annual Report bedraagt dan geen 92,5%, maar 78%. Dit getal lijkt dus wel degelijk lager dan de 86% uit ons onderzoek.

Belangrijker is hetgeen naar voren wordt gebracht over centralisatie. De schrijvers hebben het bij het rechte eind wanneer zij stellen dat vergelijking tussen de resultaten van behandeling in oncologische centra en die van niet of minder gecentraliseerde organisatiestructuren het uiteindelijke argument voor wel of niet centraliseren moet zijn. Een praktisch probleem hierbij is echter dat deze getallen niet beschikbaar zijn en dat het ook twijfelachtig is of deze er in de toekomst in voldoende gedetailleerde mate zullen komen.

In hun reactie vragen de schrijvers aandacht voor de organisatiestructuur van de oncologische zorg zoals die in de regio Noord-Brabant-oost/Limburg-west bestaat. Men kan dit systeem, waarbij een vaste mobiele groep van consulent-operateurs de oncologische ingrepen in de perifere ziekenhuizen verricht, zeker als een vorm van centralisatie beschouwen. Voordelen van deze opzet boven die van centralisatie in één instituut lijken echter niet indrukwekkend. De betrokkenheid van de verwijzend gynaecoloog kan uitstekend gewaarborgd worden door deze uit te nodigen bij de operatie in het centrum-instituut.

Het Brabantse model lijkt verder een aantal specifieke nadelen te hebben. Ook de schrijvers wijzen erop dat er extra inspanning nodig is voor een dergelijk systeem. Het voorziet weliswaar in de technische expertise van de betrokken chirurgen en het onderhouden ervan, maar dit is slechts één aspect van de meerwaarde van gecentraliseerde oncologische zorg. Het ter plaatse zijn van ervaren andere specialisten zoals radiotherapeut, medisch oncoloog en patholoog-anatoom is een belangrijke voorwaarde voor optimale oncologische patiëntenzorg, vooral waar het om individualisatie van behandeling gaat. Een dergelijk multidisciplinair team moet beschikbaar, in staat en gewend zijn om bij ingewikkelde problemen ad hoc mee te beslissen over het aanpassen van de ‘standaardbehandeling’. Ook is ervaren hulppersoneel nodig voor de opvang van eventuele postoperatieve problemen. Daarnaast wordt veel van de emotionele en psychosociale ondersteuning van oncologische patiënten door verpleegkundigen en psychosociaal werkers verricht. Ook zij kunnen deze taak zonder twijfel beter verrichten wanneer zij voldoende ervaring hebben.

Ten slotte is er het punt van het klinisch onderzoek en het toetsen van nieuwe behandelingsmogelijkheden, die ook makkelijker kunnen geschieden in één instituut met veel ervaring. Daarbij moet dan nog bedacht worden dat de ondersteunende infrastructuur van bijvoorbeeld documentatie, statisitiek en laboratorium in veel perifere ziekenhuizen minder goed ontwikkeld is. Kortom, het lijkt erop dat het Brabantse model, dat zeer zeker is op te vatten als een vorm van centralisatie, toch als een ‘second-best’ alternatief beschouwd moet worden voor de gewenste organisatievorm van de gynaecologische oncologie in Nederland.

Rotterdam, april 1992,

Trimbos et al. geven een fraai overzicht, waarbij terecht niet alleen de overlevingsresultaten de aandacht krijgen, maar ook duidelijk aandacht wordt gegeven aan de morbiditeit van de ingreep (1992; 323-7). De complicaties worden door hen in acuut, subacuut en chronisch onderverdeeld.

Vooral bij de chronische complicaties komt de ernstige morbiditeit van de ingreep tot uitdrukking. In een aantal gevallen is herstel mogelijk (zoals bij lymfocele of vesicovaginale fistel), maar bij een groot aantal patiënten blijkt dat er sprake is van blijvend letsel (oedemen, mictiestoornissen en seksuele problemen).

Helaas wordt een minder bekende klacht in het artikel niet genoemd, namelijk de chronische obstipatie, die toch frequent vóórkomt na een radicale hysterectomie.1 De oorzaak hiervan is vooralsnog niet duidelijk, maar mogelijk moet deze gezocht worden in beschadiging van het autonome zenuwstelsel.2

In het Ikazia Ziekenhuis hebben wij bij 48 patiënten die een radicale hysterectomie hebben ondergaan in de jaren 1975-1990 en bij wie geen teken van recidief is vastgesteld, onderzoek verricht naar het defecatiepatroon. Het responspercentage was 83 (40 patiënten). Wanneer uitgegaan werd van de meest gangbare definitie van chronisch invaliderende obstipatie, bleek dat bij 23% van de patiënten hiervan sprake was. Bijna de helft van deze groep patiënten (40%) maakte gebruik van digitale faecesevacuatie.

Aangezien chronische obstipatie een veel vóórkomende complicatie is na radicale hysterectomie (5-20%), leek het ons nuttig deze te belichten. Dit geldt te meer daar in een aantal gevallen herstel mogelijk is door middel van een partiële colectomie, vooral indien er sprake is van een segmentale dysfunctie van het recto-sigmoïd.

Het zou interessant zijn te weten of in de groep van patiënten beschreven door Trimbos et al. dit fenomeen ook vóórkomt.