Samenvatting
Doel
Nagaan of het mogelijk is het aantal röntgenfoto's bij acute enkelletsels te beperken - bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg - met behulp van een klinische enkelscore.
Opzet
Prospectief.
Methode
Bij alle patiënten die met een acuut enkelletsel de Spoedeisende Hulp van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) bezochten, werd gedurende een jaar lichamelijk onderzoek verricht aan de hand van een scoresysteem, oorspronkelijk ontwikkeld in het Academisch Ziekenhuis Leiden. Bedroeg het puntentotaal van de score ≥ 8 punten, dan werd een enkelfoto gemaakt. Controle van de klinisch relevante fracturen vond plaats door middel van radiologisch onderzoek of een telefonisch interview na 6 weken. Voor iedere mogelijke grenswaarde van de score werden de sensitiviteit en specificiteit uitgerekend en uitgezet in een ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve.
Resultaten
Bij 81 van de geïncludeerde 514 patiënten werd de grenswaarde van 8 punten bereikt; bij 24 van hen werd een klinisch relevante fractuur aangetoond. Een enkelfoto werd bij 34 patiënten gemaakt ondanks het feit dat de score lager was dan 8 punten; daarbij werden 5 relevante fracturen aangetoond. Bij de afkapwaarde van 8 punten nam het aantal aangevraagde röntgenfoto's met 60 af (met de ‘Ottawa ankle rules’ zou de afname in deze patiëntengroep 28 zijn geweest). De voorspellende waarde van een positieve en een negatieve uitslag was respectievelijk 30 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 20-41) en 99 (95-BI: 97-100). De oppervlakte onder de ROC-curve bedroeg 91 (95-BI: 84-98).
Conclusie
Radiologische diagnostiek bij enkelletsels kon door geprotocolleerde klinische scoring worden verminderd, terwijl de kwaliteit van zorg nagenoeg gelijkbleef. In het AZU werd gekozen voor een maximale reductie van röntgenfoto's en geaccepteerd dat in de toekomst enkele enkelfracturen zouden worden gemist.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Minder röntgenfoto's en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels
Eindhoven, april 2000,
Collegae Glas en Lijmer evenals Van Harten wijzen terecht op onduidelijkheid betreffende sensitiviteit en specificiteit van verschillende afkappunten. De ROC-curve geeft de waarden van deze parameters juist weer, maar in de tekst en in tabel 4 zijn ze helaas foutief vermeld. De gerectificeerde tabel staat als verbetering aan het eind van dit tijdschriftnummer.
De gepresenteerde resultaten worden niet overschat, omdat alle enkelfoto's zowel door een chirurg als een radioloog onafhankelijk van de score zijn beoordeeld. Daarnaast zijn de patiënten met een score < 8 telefonisch geënquêteerd, waardoor onderwaardering van klinisch significante fracturen uitgesloten is.
Het verschil in de prevalentie van enkelfracturen in de jaren 1993 en 1994 kunnen wij niet goed verklaren. Beide patiëntenpopulaties zijn op basis van dezelfde in- en exclusiecriteria samengesteld.
Voor een veilig gebruik van een scoresysteem zoals het enkelprotocol is een kritische klinische blik onmisbaar. In ons onderzoek werden op ‘extraprotocollair aangevraagde’ röntgenfoto's wel degelijk klinisch relevante fracturen gevonden. Desondanks is de enkelscore een belangrijk hulpmiddel op spoedeisendehulpafdelingen, die veelal worden bemenst door jonge en onervaren assistent-geneeskundigen.
Knol verraste ons met de fraaie wiskundige berekening van de diagnostische zekerheid. Graag willen wij nogmaals onderstrepen dat bij de keuze voor een afkappunt economische argumenten wel degelijk een rol spelen, maar dat de klinische consequenties uiteraard te allen tijde doorslaggevend zijn. Dit betekent dat niet automatisch gekozen wordt voor een afkappunt met de kleinste Se - Sp. Na validatie van de enkelscore is door ons niet gekozen voor verhoging van het afkappunt, omdat het missen van 50% van de klinisch relevante fracturen volstrekt onacceptabel is. Berekeningen van een wiskundig optimaal punt kunnen weliswaar een leidraad vormen bij de keuze voor een afkappunt, maar geven geen absolute zekerheid over de juistheid van zo'n keuze.