Minder medicalisering van de verloskunde op de Friese waddeneilanden dan op het vasteland

Goutum, januari 2000,

Op grond van LVR-gegevens van 1993 stelt collega Eskes vast dat de verdeling van 37% nulliparae en 63% primi- en multiparae op de Friese waddeneilanden verschilt van de verdeling in de Nederlandse populatie; dit zou een verklaring kunnen zijn voor de veel lagere graad van medicalisering.

In de aangehaalde publicatie van SIG Zorginformatie wordt vermeld dat in de groep zwangeren die bevallen zijn bij verloskundigen (LVR1) het percentage nulliparae 35,8 bedraagt; in de tweede lijn is het percentage nulliparae 51. In totaal (eerste en tweede lijn) bedraagt het percentage nulliparae volgens Eskes in 1993 44,9.1 Dit is dus 8% meer dan het percentage bij de eilandbevolking.

Er heeft in het eilandonderzoek geen selectie plaatsgevonden doordat er nulliparae waren die kozen voor controle en bevalling op het vasteland met als gevolg dat het percentage nulliparae voor de Friese waddeneilanden te laag is uitgevallen. LVR-cijfers zoals geproduceerd door SIG Zorginformatie moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd als het gaat om het weergeven van de landelijke situatie.1 Het veel lagere deelnamepercentage van de eerste lijn (onder andere veroorzaakt door het nauwelijks deelnemen van de verloskundig actieve huisartsen) ten opzichte van dat van de tweede lijn1 geeft een vertekend beeld voor de verdeling nulliparae en primi- en multiparae. Men kan aannemen dat het percentage nulliparae onder deze niet geregistreerde eerstelijnsbevallingen vergelijkbaar is met het percentage dat wordt gemeld door de verloskundigen die wel aan de LVR meedoen. Indien deze groep wordt meegeteld bij het totaal zal het percentage nulliparae voor de totale groep zeker lager uitvallen. Daarnaast is de interpretatie van het verwijspercentage naar de tweede lijn (nulliparae: 54%, primi- en multiparae: 27%) als maat van medicalisering (het in de tweede lijn bevallen) niet geheel juist. Het door SIG Zorginformatie geregistreerde verwijspercentage geldt alleen voor de verwijzingen tijdens de zwangerschap en durante partu. Een grote groep zwangeren, namelijk vrouwen die in het begin van de zwangerschap - buiten de verloskundigen om of zonder enige verwijzing (zij waren reeds onder controle bij een gynaecoloog) - bij de tweede lijn terechtkomen, wordt niet meegenomen in de door de LVR geregistreerde overdrachten. Op het LVR-formulier worden dit soort primaire verwijzingen gecodeerd als ‘geen overname’. Juist in deze groep zitten veel meer primi- en multiparae die op grond van de voorgeschiedenis rechtstreeks bij de tweede lijn terechtkomen.

In het door ons voor de waddeneilanden vastgestelde verwijspercentage van 39 zijn de primaire verwijzingen wel ingesloten en dit percentage is daarom tevens het aandeel van de tweede lijn in de totale verloskunde van de Friese waddeneilanden. Landelijk bedroeg in 1993 het aandeel van de tweede lijn 56%1 en voor 1996 werd dit aandeel door ons berekend op 58%.2

Het verwijzingspatroon tijdens de zwangerschap en durante partu verschilt inderdaad niet erg van de LVR-gegevens (na aftrek van de primaire verwijzingen kwamen wij op 34%) en daaruit zou de conclusie getrokken kunnen worden dat het 19% lagere percentage tweedelijnsbevallingen voornamelijk bepaald wordt door het veel lagere percentage ‘waddenvrouwen’ dat primair verwezen wordt voor een tweedelijnsbevalling.

Het apart berekenen van het sectiopercentage voor nulliparae en primi- en multiparae heeft weinig zin. Er waren slechts 14 sectio's en bovendien verschilt het sectiopercentage tussen nulliparae en primi- en multiparae erg weinig: respectievelijk 14 en 16% in de tweede lijn in 1993.1

Wij concluderen tenslotte dat het eventuele pariteitsverschil dubieus is en zou er een klein verschil bestaan, dan geeft het nooit een verschil van 19% in medicalisering.

Amsterdam, maart 2000,

Brouwer en Van Schie gaven in hun artikel over de verloskunde op de Friese Waddeneilanden (1999:2616-20) aan dat het verwijspercentage en het percentage sectio's daar lager waren dan elders in Nederland, en dat op deze eilanden dus minder medicalisering heeft plaatsgevonden. In mijn ingezonden stuk (2000:453) betoogde ik dat het percentage nulliparae op de Friese Waddeneilanden 37%) veel lager is dan in de gehele Nederlandse populatie van de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) (44,9%), en dat de percentages verwijzingen en sectio's voor nulliparae in het algemeen hoger zijn. Wanneer de landelijke verwijspercentages voor enerzijds nulliparae en anderzijds primi- en multiparae zouden worden vergeleken met die van de Friese Waddeneilanden zou volgens mijn schatting het verschil wel eens heel klein kunnen zijn.

Mijn hoop was dat na mijn vragen een aparte analyse zou worden gegeven van het verwijspercentage voor nulliparae naast de verwijspercentages voor primi- en multiparae in de onderzoeksgroep. Dat gebeurde echter niet. Brouwer en Van Schie geven aan dat voorzichtigheid betracht moet worden met vergelijking met landelijke LVR-gegevens. Zij geven als reden aan dat het nauwelijks deelnemen van de verloskundig actieve huisartsen aan de LVR een vertekend beeld geeft van de verdeling der pariteiten. Deze veronderstelling is niet erg waarschijnlijk; het door mij genoemde percentage nulliparae in 1993, namelijk 44,9 op grond van de LVR-gegevens, komt goed overeen met de landelijke cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over 1993, namelijk 44,4.1 Brouwer en Van Schie hebben gelijk als zij stellen dat het verwijspercentage naar de tweede lijn als maat van medicalisering niet geheel juist is, omdat een aantal verwijzingen in het begin van de zwangerschap niet in de LVR-cijfers is opgenomen. Dat bezwaar geldt in veel mindere mate voor de aantallen vrouwen die uiteindelijk in de eerste en tweede lijn bevallen. Beide soorten gegevens worden overigens door de auteurs gebruikt om de belangrijkste conclusie van hun onderzoek te onderbouwen: minder medicalisering van de verloskunde op de Friese Waddeneilanden. Mijn argument is dat die conclusie niet mag worden getrokken op basis van totaalcijfers, maar dat daarvoor analysen per pariteit nodig zijn, zeker wanneer het aandeel van de nulliparae in de populatie van de Friese Waddeneilanden zoveel kleiner is dan in Nederland als geheel. Hetzelfde geldt voor de percentages van de sectio caesarea. Weliswaar verschilde het percentage voor de nulliparae en multiparae in de tweede lijn niet zoveel, maar juist omdat een veel groter deel van de nulliparae in het algemeen in de tweede lijn bevalt, hoeft dat niet te gelden voor de totale populatie.

Goutum, maart 2000,

Collega Eskes toont met een publicatie van het CBS1 aan dat in 1993 het percentage nulliparae in de totale Nederlandse verloskundige populatie 44 is. Aannemende dat dit percentage ook geldt voor de jaren 1995 en 1996 betekent dit 7% minder nulliparae op de Friese Waddeneilanden. Wij hebben daarom het materiaal nu apart geanalyseerd voor nulliparae en primi- en multiparae (tabel 1). Om een vergelijking te maken met de Nederlandse situatie wordt voor de totale Nederlandse verloskunde een gelijksoortige indeling gemaakt (tabel 2), waarbij in plaats van absolute getallen percentages op het totaal worden weergeven.

Er wordt in de totale Nederlandse verloskunde uitgegaan van 44% nulliparae en 56% primi- en multiparae.1 Daarnaast wordt uitgegaan van 58% medicalisering (zwangeren die bij de tweede lijn terechtkomen).2 Ook is bekend dat in de tweede lijn het percentage nulliparae 52 is (LVR-gegevens). Op het totaal is dan het aandeel nulliparae in de tweedelijnsverloskunde 52% van 58%: 30%. De overige percentages kunnen vervolgens worden berekend. De nulliparae van de Friese Waddeneilanden hebben een medicalisering van 47% (zie tabel 1) en in de Nederlandse situatie is dit 68% (30/44; zie tabel 2); er is derhalve 21% minder medicalisering op de Friese Waddeneilanden. De primi- en multiparae van de Friese Waddeneilanden hebben een medicalisering van 34% (zie tabel 1) en in de Nederlandse situatie is dit 50% (28/56; zie tabel 2); er is derhalve 16% minder medicalisering op de Friese Waddeneilanden. Het blijkt dus dat 7% minder nulliparae op de Friese Waddeneilanden ook na een aparte analyse voor nulliparae en primi- en multiparae geen afbreuk doet aan de door ons aangetoonde lagere graad van medicalisering van de verloskunde op de Friese Waddeneilanden.