Minder medicalisering van de verloskunde op de Friese waddeneilanden dan op het vasteland

Leiden, januari 2000,

Het artikel van Brouwer en Van Schie (1999:2616-20) over de verloskundige zorg op de Friese waddeneilanden geeft een beeld van de verloskundige situatie, zowel wat de patiënten als wat de zorgverleners betreft. Het feit dat het om eilanden gaat, brengt bijzondere problemen met zich mee, zoals transport bij spoedeisende hulp.

De auteurs concluderen op basis van 253 zwangerschappen dat in vergelijking met landelijke cijfers het percentage thuisbevallingen hoger is, dat er minder betrokkenheid is van de tweede lijn en dat het sectiopercentage lager is. Zij suggereren in hun artikel dat de huidige situatie bevredigend is en zelfs beter dan op het vasteland. Echter, op basis van de beschreven resultaten moet hieraan worden getwijfeld. In hun artikel beschrijven Brouwer en Van Schie 178 bevallingen die tot het begin van de baring als thuisbevalling waren gepland. Met behulp van een retrospectieve enquête werden 3 gevallen van perinatale sterfte opgespoord. Dit is een perinatale sterfte van 16,9 per 1000 geboorten. Bij de gegevens van twee andere (grotere) Nederlandse onderzoeken over uitkomsten van bevallingen in een laagrisicopopulatie steken de getallen van de huisartsen op de Friese waddeneilanden ongunstig af. In het ‘Wormerveer-onderzoek’ en het ‘Gelderland-onderzoek’ werd een perinatale sterfte van respectievelijk 2,3 en 3,5 per 1000 geboorten waargenomen.12 Bovendien is het maar de vraag of 2 van de 3 beschreven gevallen van perinatale sterfte op de Friese waddeneilanden onvermijdbaar waren. De gegevens over de 2 gevallen van sterfte in de aterme periode zijn in het artikel erg summier. Desalniettemin kan het op z'n minst ongebruikelijk genoemd worden dat een kind overlijdt als gevolg van meconiumaspiratie zonder dat er sprake was van perinatale asfyxie. De vraag is dan ook hoe de harttonen van het kind waren ten tijde van de uitdrijving. Een ander geval van perinatale sterfte hing samen met een uitgezakte navelstreng bij bijna volkomen ontsluiting. Zoals wij weten, is dit niet per definitie een hopeloze aangelegenheid indien snel en adequaat wordt gehandeld. Overigens had wellicht de indaling van het foetale hoofd aan het begin van de baring tot alertheid van de huisarts kunnen leiden.

Uit het thans beschreven retrospectieve onderzoek kunnen, ook vanwege het kleine aantal zwangerschappen, nauwelijks conclusies worden getrokken. Ik ondersteun dan ook van harte de aanbeveling aan alle huisartsen op de Friese waddeneilanden om zo spoedig mogelijk deel te nemen aan de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR).

Goutum, januari 2000,

In het artikel hebben wij alleen gesteld dat de uitkomsten van het onderzoek nu geen aanleiding geven om voor de waddeneilanden het Nederlandse verloskundige systeem ter discussie te stellen. Wij hebben daarbij de opmerking geplaatst dat het gaat om een beperkt aantal zwangeren en dat nadere evaluatie gewenst is. Dit kan het best gebeuren indien alle huisartsen op de waddeneilanden zich gaan aansluiten bij de LVR. Over dit laatste hebben wij reeds contact gehad met de betrokken collega's. Wij suggereren in het artikel beslist niet dat de huidige situatie op de waddeneilanden beter zou zijn dan die op het vasteland.

Er waren 3 gevallen van perinatale sterfte. Dat geeft op de totale groep (n = 253) een promillage van 11,9. In 1996 was de perinatale sterfte in Friesland 10,7 en in Nederland 8 promille (gegevens verkregen via het Centraal Bureau voor de Statistiek). Deze cijfers verschillen niet significant van die aangaande de waddeneilanden, maar ook hier moet de opmerking gemaakt worden dat het gaat om zeer kleine getallen. De getallen voor de geselecteerde groep met een geplande thuisbevalling steken inderdaad ongunstig af bij die uit de onderzoeken in Wormerveer en in Gelderland. Het is echter de vraag of beide verloskundige populaties vergelijkbaar zijn. In het ‘Wormerveer-onderzoek’ bedroeg de perinatale sterfte voor de totale groep 11,1 per 1000; dit cijfer was lager dan het Nederlandse cijfer voor die periode (14,5) aangezien, zoals in het artikel aangegeven wordt, een aantal hoogrisicozwangeren zeer waarschijnlijk buiten de verloskundigen om bij de tweede lijn was terechtgekomen. Op de eventuele vermijdbaarheid van 2 van de 3 gevallen van perinatale sterfte (één geval betrof intra-uteriene vruchtdood bij een zwangerschapsduur van 32 weken) gaan wij nu in.

Met betrekking tot de neonatale sterfte van het kind met een Apgar-score van 8 en 9 na 1 en 5 min wordt gevraagd hoe de harttonen tijdens de uitdrijving waren. Uiteraard is geen cardiotocografie verricht, maar bij het beluisteren van de foetale harttonen met een zogenaamde Doptone werd steeds een normale foetale hartslag gehoord. Niet alleen collega Kanhai, maar ook de betreffende huisarts was over de uitslag van het obductieverslag (meconiumaspiratie) zeer verbaasd.

Ten aanzien van de casus met de uitgezakte navelstreng kan inderdaad gesteld worden dat dit niet per definitie een hopeloze toestand is indien snel en adequaat gehandeld kan worden. Snel en adequaat handelen kan in een dergelijke situatie alleen plaatsvinden binnen een kliniek met de directe beschikking over een operatiekamer. Over het signaleren van een mogelijke beoordelingsfout (het miskennen van een eventuele wel bestaande asfyxie direct post partum of het accepteren van een partus thuis terwijl het caput niet goed is ingedaald) het volgende: het is makkelijk op afstand hier een mening over te hebben, maar het blijft onmogelijk om achteraf te bewijzen dat de situatie inderdaad niet goed is beoordeeld.

Waren de 2 gevallen van perinatale sterfte te voorkomen geweest door een zorgvuldiger selectie van de groep die in aanmerking komt voor de thuisbevalling? Bij de casus met de neonatale sterfte was de moeder volgens de indicatielijst van het Verloskundig vademecum niet in aanmerking gekomen voor een klinische partus.1 Bij de casus met een uitgezakte navelstreng zal aan het einde van de zwangerschap sprake zijn geweest van een niet goed ingedaald caput. Ook in deze situatie wordt niet direct een medische indicatie verstrekt.

Wat betreft het wel of niet kunnen trekken van conclusies: een conclusie die zeker wel getrokken kan worden is dat het percentage verwijzingen naar de tweede lijn statistisch significant lager is dan dat op het vasteland, met daarbij ook een statistisch significant lager sectiopercentage.

Stockholm, januari 2000,

Werkzaam op de afdelingen Anesthesiologie en Neonatologie van een Zweeds ziekenhuis met een grote verloskundekliniek (> 5000 partus per jaar), waar in principe iedere bevalling zo nodig binnen 5 min met een keizersnede kan worden beëindigd, moet ik regelmatig de Nederlandse praktijk van thuisbevallingen verdedigen. Een van de voornaamste argumenten waar ik mij tot voor kort op kon beroepen was dat men in Nederland altijd binnen korte tijd (< 20 min?) in een ziekenhuis kan zijn, een mogelijkheid die in Zweden buiten de stedelijke gebieden natuurlijk niet bestaat, zelfs niet met een uitgebreid netwerk van ambulancehelikopters. Het artikel van Brouwer en Van Schie heeft mij echter dit argument ontnomen.

De auteurs beschrijven 3 perinatale sterfgevallen op een totaal van 178 bevallingen waarvoor men geen behoefte aan tweedelijnszorg verwachtte. Het is natuurlijk onmogelijk op grond van de verstrekte gegevens harde conclusies te trekken, maar toch zet ik vraagtekens bij de stelling van de auteurs dat de 3 gevallen van perinatale sterfte waarschijnlijk niet anders waren verlopen indien eenzelfde situatie zich had voorgedaan op het vasteland. Dit geldt zeer waarschijnlijk voor casus 1, een intra-uteriene vruchtdood in week 32, maar mijns inziens niet voor casus 3: een redelijke start met na enige tijd snel progressieve respiratoire insufficiëntie is een bekende manifestatie van meconiumaspiratiesyndroom met eventueel bijkomende persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene - ernstige, maar zeker niet onbehandelbare aandoeningen. Hoewel de behandelingsmogelijkheden op het eiland en gedurende het transport niet beschreven worden, kan men zich afvragen hoe het beloop was geweest indien dit kind geboren was in of op korte afstand van een kliniek met mogelijkheden voor onmiddellijke respiratoire ondersteuning. Ook in casus 2 wordt naar mijn mening te gemakkelijk aangenomen dat de tijd tussen de diagnose ‘navelstrengprolaps’ en aankomst in het ziekenhuis (70 min) niet van belang is geweest voor de uitkomst, wanneer de auteurs stellen dat er mogelijk tijdens het begin van het transport (waarvan ik aanneem dat dit circa een half uur na de melding plaatsvond) geen navelstrengpulsaties meer te voelen waren.

Thuisbevalling in Nederland is een groot goed, maar snelle toegang tot tweedelijnszorg voor zowel moeder als kind is een vereiste. Of aan deze situatie op de waddeneilanden voldaan wordt, kan ik niet beoordelen, maar dat er 2 mogelijk vermijdbare perinatale sterfgevallen waren op een totaal van 178 bevallingen valt in het buitenland in ieder geval niet gemakkelijk uit te leggen.

Goutum, januari 2000,

Wij zijn het met collega Bahlmann eens dat 2 gevallen van perinatale sterfte mogelijk een betere afloop gehad zouden hebben indien de partus had plaatsgevonden in een kliniek. In het artikel wordt gesteld dat de afloop waarschijnlijk niet anders geweest zou zijn indien eenzelfde situatie zich had voorgedaan op het vasteland, waarbij niet een ziekenhuissituatie, maar een thuissituatie wordt bedoeld.

Bahlmann stelt dat een voorwaarde voor een thuisbevalling een snelle toegang tot de tweedelijnszorg moet zijn, waarbij hij ervan uitgaat dat deze in Nederland te allen tijde binnen 20 min is gerealiseerd. Deze veronderstelling berust op een misverstand. Een spoedtransport per ambulance van buiten de stad kost in onze regio 30 à 60 min; vandaar onze opmerking dat de 3 gevallen van perinatale sterfte geen andere afloop gehad zouden hebben indien de bevalling ergens op het vasteland had plaatsgevonden.

Amsterdam, januari 2000,

Brouwer en Van Schie beschrijven de verloskundige resultaten van alle obstetrische patiënten in de praktijken van alle huisartsen op de Friese waddeneilanden in de periode 1995-1996. Een eilandengroep is een aantrekkelijk domein voor onderzoek in de zorgverlening door overzichtelijkheid van de onderzoekspopulatie. Dit onderzoek roept echter enkele vragen op over de samenstelling van de onderzoeksgroep, over de bewerking van de gegevens en derhalve over de conclusie.

Ten eerste valt een bijzondere samenstelling van de onderzoeksgroep op wat betreft de pariteitsverdeling: nulliparae 37&percnt;, primi- en multiparae 63&percnt;. In de gehele Nederlandse populatie was deze verhouding in 1993 respectievelijk 44,9&percnt; en 55&percnt; (LVR 1993).1 De vraag is nu of de samenstelling van de verloskundige populatie op de Friese waddeneilanden zo wezenlijk verschillend is van die van de rest van Nederland, of dat er sprake is van een belangrijke selectie, teweeggebracht door nulliparae die zelf kiezen voor controle en bevalling op het vasteland. Vervolgens heeft de bijzondere pariteitsverdeling gevolgen voor de beoordeling van de medicalisering. Immers, het verwijspercentage naar de tweede lijn is landelijk bij nulliparae 54, terwijl dit bij primi- en multiparae 27 bedraagt (LVR 1993).1 Wanneer deze landelijke percentages op de 94 nulliparae en de 159 primi- en multiparae van de waddeneilanden worden toegepast geeft dit een verwijspercentage voor de gehele ‘waddengroep’ van 37,3, hetgeen aardig overeenkomt met de door Brouwer en Van Schie gevonden 39&percnt; verwijzingen naar de tweede lijn. Ook het sectiopercentage dient apart berekend te worden voor vrouwen die in verwachting zijn van het eerste of van een volgend kind en dient vervolgens vergeleken te worden met percentages van het Friese vasteland en de rest van Nederland.

Zoals de resultaten van het onderzoek nu weergegeven worden, kan de conclusie ‘minder medicalisering van de verloskunde op de Friese waddeneilanden dan op het vasteland’ niet getrokken worden; de gevonden verschillen zouden alleen al door de verschillen in pariteitsverdeling verklaard kunnen worden.