Milieu-impact van inhalatoren in Nederland en wereldwijd

De NHG-standaard ‘Astma bij volwassenen’ is de eerste medisch-inhoudelijke richtlijn waarin de CO2-voetafdruk van een behandeling is opgenomen in de aanbeveling.1 Belangrijke aanleiding was dat het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) een keuzetabel voor inhalatoren had ontwikkeld waarin de milieubelasting was opgenomen.2 Dit veroorzaakte een Europese discussie over het klimaateffect door de uitstoot van broeikasgassen bij het gebruik van dosisaerosolen (directe uitstoot) tegenover het klimaateffect van de productie van inhalatoren (indirecte uitstoot).3

In dit artikel beschrijven we welke impact inhalatoren hebben op het klimaat. Daarvoor gebruiken we berekeningen van het RIVM over de uitstoot van broeikasgassen door het gebruik van dosisaerosolen in Nederland in de periode 2016-2020.4 Op basis van deze en andere gegevens pleiten we ervoor om het milieueffect mee te wegen bij de keuze voor een inhalator.

De klimaatimpact van inhalatoren

Welke inhalatoren zijn er?

Er bestaan grofweg twee soorten inhalatoren: poederinhalatoren en dosisaerosolen. Met een poederinhalator inhaleert de patiënt een geneesmiddel in de vorm van een droog poeder. Met een dosisaerosol, een soort spuitbusje, wordt inhalatiemedicatie verstoven in een voorzetkamer, waarna de patiënt de medicatie inademt. Bij deze laatste toedieningsvorm komen broeikasgassen vrij, namelijk fluorkoolwaterstoffen of kortweg HFK’s.

Wat zijn HFK’s?

In 1987 zijn in het Montreal Protocol van de Verenigde Naties (VN) afspraken gemaakt ter bescherming van de ozonlaag.5 , 6 Zo zijn chloorfluorkoolwaterstoffen (CFK’s) wereldwijd uitgebannen en vervangen door onder andere HFK’s (figuur 1). HFK’s tasten de ozonlaag niet aan, maar zijn wel broeikasgassen die 150 tot 5000 keer sterker zijn dan CO2.7 HFK’s worden voornamelijk gebruikt in koelkasten en airconditioners en in mindere mate in dosisaerosolen (2%).7 Het gebruik van HFK’s neemt wereldwijd toe doordat de welvaart stijgt en de wereldbevolking groeit; naar verwachting zijn HFK’s in 2050 verantwoordelijk voor 40% van de totale uitstoot aan broeikasgassen.6 Om de wereldwijde klimaatdoelstellingen in 2050 te halen is het nodig om de uitstoot van HFK’s te verminderen.6 , 8 In 2016 zijn in het Kigali-amendement van het Montreal Protocol afspraken gemaakt om het gebruik van HFK’s terug te dringen. Ontwikkelde landen moeten in 2036 het gebruik van HFK’s hebben teruggebracht tot 15% van het totale gebruik in 2011-2013. Hierop vooruitlopend zijn in Europees verband afspraken gemaakt om het gebruik van HFK’s in warmtewisselaars voor koelkasten en aircondition’rs te reduceren. Medische toepassingen van HFK’s waren hier vooralsnog van uitgesloten, maar inmiddels ligt er een voorstel van de Europese Commissie om de vrijstelling voor gebruik in dosisaerosolen te schrappen.8

Figuur 1

Geschat aantal doseringen inhalatiemedicatie5

Directe broeikasgasuitstoot van inhalatoren

De meeste dosisaerosolen bevatten het HFK norfluraan (HFK-134a). Norfluraan heeft een aardopwarmingsvermogen (‘global warming potential’; GWP) van 1549, met zichzelf versterkende veranderingen in de koolstofkringloop door een opwarmend klimaat als gevolg, ook wel ‘climate-carbon feedbacks’ genoemd (zie kader ‘Begrippenlijst’).9 , 10 , 11 Norfluraan blijft ten minste 14 jaar als stabiele verbinding aanwezig in de atmosfeer. Een minderheid van de dosisaerosolen bevat het nog sterkere heptafluorpropaan (HFK-227ea). Dit gas heeft een GWP van 3860 met climate-carbon feedbacks.10

Bij gebruik van een dosisaerosol komt het geïnhaleerde drijfgas – norfluraan of heptafluorpropaan – zo goed als geheel vrij in de lucht.12 Met de verwachte stijging van het aantal patiënten met astma of COPD zal het inhalatorgebruik de komende jaren nog verder toenemen.6 Enkele farmaceutische bedrijven verrichten inmiddels onderzoek naar dosisaerosolen met minder sterke broeikasgassen, namelijk HFK-152a en HFO-1234ze. Beide gassen zijn bestemd voor combinatiepreparaten van inhalatiemedicatie: duo- en triple-therapie. Het kan echter nog lang duren voordat dosisaerosolen met deze klimaatvriendelijkere gassen op de markt komen en in de tussentijd is er veel geld voor onderzoek nodig.13

In tegenstelling tot dosisaerosolen komen bij het gebruik van poederinhalatoren geen broeikasgassen vrij.

Indirecte uitstoot van inhalatoren en andere milieueffecten

Naast de directe uitstoot van broeikasgassen hebben inhalatoren ook andere, indirecte effecten op het milieu, zoals de indirecte CO2-uitstoot, het grondstofgebruik, waterverbruik en het afval. In de meest uitvoerige levenscyclusanalyse van verschillende toedieningsvormen van inhalatiemedicatie werd de dosisaerosol vergeleken met één soort poederinhalator, de discus.8 Voor de productie van de discus bleken meer grondstoffen nodig dan voor de dosisaerosol, een resultaat dat vaak wordt aangehaald in de discussie over de milieu-impact van de verschillende inhalatoren.3 In deze analyse was de voorzetkamer – essentieel voor juist gebruik van de dosisaerosol – echter niet meegenomen. Uit de declaratiecijfers van zorgverzekeraars blijkt dat circa 60% van de patiënten de voorzetkamer jaarlijks vervangt, zoals aanbevolen.14 Voor een eerlijke vergelijking van de milieu-impact is het dus nodig de dosisaerosol plus voorzetkamer te vergelijken met een poederinhalator.

Hoewel het relevant is alle levensfases van een product mee te wegen, is bij de dosisaerosol aangetoond dat 96% van de broeikasgasvoetafdruk voortkomt uit de gebruiksfase: de uitstoot van HFK.15

Dosisaerosolen in Nederland

Hoe vaak worden dosisaerosolen gebruikt?

In 2020 gebruikten 1,4 miljoen Nederlanders een middel tegen astma of COPD; 49% (175 van de 357 miljoen) van de gedefinieerde dagdoseringen (‘defined daily doses’; DDD’s) betrof een dosisaerosol; bij 51% ging het om poederinhalatoren en vernevelaars.14 , 16 In 2016 was het aandeel dosisaerosolen nog 42% (153 van 363 miljoen DDD’s).14

Wat is de klimaatimpact van dosisaerosolen?

Een berekening op basis van verstrekkingscijfers van alle zorgverzekeraars laat zien dat in 2016 de directe uitstoot van broeikasgassen door het gebruik van dosisaerosolen in Nederland gelijkstond aan 76,9 kiloton CO2 per jaar; in 2020 was dat 85,4 kiloton (figuur 2).14 Dit is 0,7% (0,0769 van de 11 megaton) van de totale klimaatvoetafdruk van de zorg.17 De directe uitstoot van slechts twee drijfgassen in één type geneesmiddel is dus verantwoordelijk voor ruim een half procent van de totale voetafdruk van de Nederlandse zorg.

Figuur 2

Totale directe uitstoot van dosisaerosolen in Nederland en de uitstoot per dagdosering

Terwijl het totaal aantal DDD’s van inhalatoren in de loop van de jaren is afgenomen, nam het gebruik en de uitstoot van dosisaerosolen toe. In de periode 2016-2020 steeg de totale directe uitstoot met 11,1% (zie figuur 2).14 Daarnaast steeg het aandeel van het sterkere broeikasgas HFK-227ea van 1,3 naar 2,4%. Aan de andere kant daalde de uitstoot per DDD tussen 2019 en 2020 (-3,3%), mogelijk door het gebruik van dosisaerosolen met minder drijfgas per dosis.

Het dosisaerosolgebruik steeg de laatste jaren echter harder dan dat de uitstoot per DDD afnam (zie figuur 2). Hierdoor nam de totale directe uitstoot van dosisaerosolen toe. Alleen in 2020 daalde de uitstoot per DDD voor het eerst harder dan dat het totaal aantal DDD’s toenam. Hierdoor trad er een lichte daling op (-1%) van de totale uitstoot ten opzichte van 2019.

Er zijn een aantal verklaringen mogelijk voor het toegenomen dosisaerosolgebruik. Zo kan het zijn dat het aantal patiënten met een verminderde inhalatiekracht is toegenomen, dat artsen veronderstellen dat poederinhalatoren duurder zijn en dat er een verschil is ontstaan in het voorschrijfgedrag tussen huisartsen en longartsen. Een mogelijke verklaring voor de recente daling in 2020 is de verschuiving van het gebruik van dosisaerosolen met een grote hoeveelheid drijfgas naar efficiëntere verpakkingen met minder drijfgas. Ook is er meer aandacht voor de nadelige effecten van overmatig gebruik van salbutamol in de herziene NHG-standaard ‘Astma’.1

Gemiddelde klimaatvoetafdruk per patiënt

Een patiënt met astma of COPD gebruikt gemiddeld 5,5 inhalatoren per jaar.14 Uit berekeningen van het RIVM blijkt dat dosisaerosolen op de Nederlandse markt per individuele verpakking een klimaatimpact hebben van 8-77 kg CO2-equivalent (zie kader ‘Berekening’). Dat komt neer op 44-423,5 kg CO2-equivalent per jaar, per patiënt. De gemiddelde jaarlijkse onderhoudsbehandeling met een dosisaerosol van één patiënt staat daarmee gelijk aan een enkele vlucht van Rotterdam naar Parijs (zie kader ‘Berekening’).

De CO2-voetafdruk van een Nederlander is gemiddeld 8500 kg per jaar (www.milieucentraal.nl). Een zorgverlener kan door 20 patiënten een onderhoudsbehandeling (dagelijks gebruik) met een poederinhalator voor te schrijven, in plaats van met dosisaerosol, een even grote uitstootreductie per jaar bewerkstelligen (1800 kg CO2-equivalent per jaar) als door één brandstofauto in te ruilen voor een elektrische auto (zie kader ‘Berekening’).

Vergelijking met andere EU-landen

In Europa waren er in de periode 2002-2008 grote verschillen te zien in het gebruik van inhalatiemedicatie (figuur 3).18 Zo was het aandeel dosisaerosolen in Zweden slechts 10% van het totale aantal verstrekte inhalatiemedicijnen. In 2017 was nog steeds 13% van de verstrekte inhalatoren in Zweden een dosisaerosol tegenover 70% in Engeland.12 Het grote verschil tussen deze landen kan niet worden verklaard door een verschil in luchtvervuiling of in de populatie, zoals verschillen in demografische kenmerken, de incidentie van astma en COPD en het percentage patiënten met een verminderde inhalatiekracht.19

Figuur 3

Inhalatorgebruik in verschillende Europese landen18

Wanneer we in Nederland het Zweedse voorschrijfgedrag zouden volgen, daalt het aandeel dosisaerosolen van 47% naar 10%.19 Dat komt overeen met een reductie van 67 kiloton CO2-equivalent ((37 / 47) x 85 kiloton), waarmee de uitstoot zou dalen naar 79% van de uitstoot in 2020 ((67 kiloton / 85 kiloton) x 100).

Milieuoverwegingen in de spreekkamer

Verschillen poederinhalator en dosisaerosol

De meeste patiënten met astma en COPD kunnen poederinhalatoren gebruiken, mits zij voldoende krachtig kunnen inhaleren. Kinderen < 6 jaar en patiënten met ernstige COPD inhaleren niet krachtig genoeg voor een poederinhalator.1,2 De keuzetabellen ‘Inhalatoren Astma en COPD’ van het NHG geven een overzicht van de overwegingen bij de keuze voor een toedieningsvorm.20 Bij de ontwikkeling van deze tabellen zijn ook de kosten van dosisaerosolen met voorzetkamer vergeleken met die van poederinhalatoren. Hieruit bleken geen grote prijsverschillen. Een recent onderzoek naar de kosten van het vaker voorschrijven van poederinhalatoren in Nederland bevestigt dit.19

Doelmatig gebruik inhalatoren

Meerdere onderzoeken laten zien dat inhalatoren vaak ondoelmatig worden gebruikt. Ten eerste maakt 70% van de patiënten fouten bij de inhalatie.21 Daarnaast is overmatig gebruik van kortwerkende bronchodilatoren (salbutamol of terbutaline) wijdverbreid; het gebruik van > 3 inhalatoren per jaar wordt zelfs in verband gebracht met verhoogd risico op mortaliteit.22 Een deel van deze patiënten is gebaat bij een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden. Een Brits onderzoek laat zien dat betere implementatie van astmabehandeling leidt tot zowel gezondheidswinst als klimaatwinst.23 Ten slotte gebruiken te veel patiënten met COPD nog inhalatiecorticosteroïden terwijl daar geen indicatie voor is.24

Effect van klimaatverandering op luchtkwaliteit

Patiënten met astma of COPD ondervinden indirect ook nadeel van de effecten van de opwarming van de aarde. Zo treedt door klimaatverandering vaker zomersmog op en is de blootstelling aan pollen hoger dan in het verleden.25 Iedere reductie van broeikasgassen draagt daarmee ook bij aan een betere luchtkwaliteit, wat weer leidt tot gezondheidswinst voor kwetsbare patiënten met astma of COPD.

Conclusie

Dosisaerosolen bevatten sterke broeikasgassen, die verantwoordelijk zijn voor circa een half procent van de totale uitstoot van broeikasgassen door de Nederlandse zorg. Europese regelgeving is nodig om alle HFK’s met een sterk broeikaseffect in dosisaerosolen in een sneller tempo te vervangen door schonere alternatieven om klimaatopwarming tegen te gaan. In de tussentijd kunnen zorgverleners samen met de patiënt bekijken welke inhalator het geschiktst is, waarbij de milieu-impact van de inhalator moet worden meegewogen. Een betere behandeling van astma en COPD levert uiteindelijk winst op, zowel voor de gezondheid als voor het klimaat.