Manieren om de CO2-voetafdruk van de OK te verlagen

Klimaatverandering door de opwarming van de aarde heeft grote gevolgen voor het welzijn van de mens. Extreme weersomstandigheden en veranderingen in temperatuur en neerslag hebben onmiskenbare effecten op de gezondheid van de mens. Deze effecten zijn nu al merkbaar.1 Paradoxaal is dat de gezondheidszorg in belangrijke mate bijdraagt aan de uitstoot van CO2en de uitputting van grondstoffen. De zorg is dus medeverantwoordelijk voor de negatieve effecten van de klimaatverandering op de volksgezondheid.2

Verduurzaming van de zorg

Recentelijk is berekend dat de CO2-uitstoot door de gezondheidszorg met 11 Mton goed is voor 7% van de totale CO2-voetafdruk van Nederland.3 Dit is vergelijkbaar met andere westerse landen.4 De CO2-voetafdruk van de gezondheidszorg wordt voor 80% veroorzaakt door geneesmiddelen, het energieverbruik van gebouwen en de reisbewegingen van personeel en patiënten (figuur 1).3 In het Verenigd Koninkrijk heeft de National Health Service in de periode 2007-2015 haar CO2-voetafdruk met 11% weten te reduceren door op deze 3 punten maatregelen te treffen.5

Figuur 1

CO2-voetafdruk van de gezondheidszorg

Het huidige Nederlandse klimaatbeleid is erop gericht om de landelijke CO2-uitstoot in 2030 met 49% en in 2050 met 95% te reduceren ten opzichte van het peiljaar 1990. Om dit doel te realiseren is vanaf nu een jaarlijkse reductie van 6-8% noodzakelijk.3 Voor de Nederlandse zorgsector is deze ambitie eind 2018 vastgelegd in de Green Deal 2.0 met als titel ‘Duurzame zorg voor een gezonde toekomst’ (https://milieuplatformzorg.nl/green-deal).

Om in 2050 tot een CO2-neutrale gezondheidszorg te komen is het van belang dat in de gehele sector naar maatregelen gezocht wordt die qua impact en haalbaarheid het effectiefst zijn. Zo heeft de operatiekamer (OK) een hoge energieconsumptie, een groot verbruik van goederen en een omvangrijke afvalproductie.6 Geschat wordt dat 20-30% van het totale ziekenhuisafval afkomstig is van de OK.7 Naar verwachting kunnen juist CO2-uitstootreducerende maatregelen op de OK een belangrijke bijdrage leveren aan het terugdringen van de CO2-uitstoot van het ziekenhuis als geheel.

Literatuuronderzoek

Om te onderzoeken welke elementen de grootste bijdrage leveren aan de CO2-voetafdruk van de OK en hoe een reductie van de CO2-voetafdruk van de OK patiëntveilig bewerkstelligd kan worden, zochten wij in PubMed naar artikelen met de MeSH-termen ‘operating rooms’, ‘carbon footprint’, ‘surgical procedures’, ‘operative’, ‘anesthesia and analgesia’, ‘anesthetics’, ‘climate change’, ‘greenhouse effect’, ‘equipment use’ en ‘medical waste’. Vervolgens selecteerden we de artikelen over verduurzaming van luchtbehandeling, inhalatieanesthetica en afvalreductie en maakten we een overzicht van de manieren om de CO2-uitstoot van de OK’s te reduceren. Hierbij hebben we rekening gehouden met de grootte van de impact en de haalbaarheid.

Wat is een CO2-voetafdruk?

Opwarming van de aarde treedt op door een toename van broeikasgassen in de atmosfeer, zoals kooldioxide, lachgas, methaan en gefluorideerde gassen. Doordat deze gassen infrarood licht absorberen, voorkómen ze dat warmtestraling van de aarde naar de ruimte kan stralen.

Door middel van het bepalen van de CO2-voetafdruk kan de uitstoot van broeikasgassen door een sector, bedrijf, product of individu gekwantificeerd worden en vervolgens worden gebruikt als maat voor het reduceren ervan. Een CO2-voetafdruk wordt uitgedrukt in CO2-equivalenten en gedefinieerd als ‘de hoeveelheid directe en indirecte CO2-uitstoot die wordt veroorzaakt door een activiteit of die wordt verzameld gedurende de levenscyclus van een product’.8 Dit laatste kan met behulp van een levenscyclusanalyse worden berekend. Met deze ‘wieg tot het graf’-methode wordt de hele levenscyclus van een product in ogenschouw genomen: van de winning van grondstoffen, de productie, het transport en het gebruik tot en met de afvalverwerking.

Het ‘Greenhouse gas’-protocol is de standaard voor het rapporteren van een CO2-voetafdruk van bedrijven en organisaties (http://ghgprotocol.org). Emissies van broeikasgassen worden volgens dit protocol gecategoriseerd in 3 ‘scopes’: (a) scope 1 omvat de directe emissies; (b) scope 2 omvat de indirecte emissies, die het gevolg zijn van de opwekking van ingekochte elektriciteit of warmte; en (c) scope 3 omvat de overige indirecte emissies, die het gevolg zijn van de productie van goederen, de verwerking van afval of de reisbewegingen van personeel en patiënten.

De CO2-voetafdruk van de OK

Uit onderzoek naar de CO2-voetafdruk van OK-complexen blijkt dat er grote verschillen zijn tussen ziekenhuizen, zowel absoluut als relatief. De belangrijkste elementen die bijdragen aan de CO2-voetafdruk van de OK zijn: (a) de uitstoot van inhalatieanesthetica (scope 1); (b) het energieverbruik door de luchtbehandeling (scope 2); en (c) de inkoop van goederen en de afvalproductie (scope 3).6 Hierbij moet worden opgemerkt dat de emissies die tot scope 3 behoren substantieel onderschat worden vanwege bepaalde aannames en rekenmethodes en doordat emissies die het gevolg zijn van het sterilisatieproces, het woon-werkverkeer van personeel en het geneesmiddelengebruik niet zijn meegenomen in de analyses. Het woon-werkverkeer van personeel en het geneesmiddelengebruik zijn samen goed voor 40% van de CO2-voetafdruk van de Nederlandse gezondheidszorg.3 Ook op deze terreinen valt milieuwinst te behalen, maar deze is niet specifiek voor de OK.

Aan de hand van de 3 scopes bespreken wij hoe de CO2-voetafdruk van de OK verlaagd kan worden.

Scope 1: uitstoot van inhalatieanesthetica

Om amnesie te bewerkstelligen hebben anesthesiologen de beschikking over intraveneuze anesthetica en inhalatieanesthetica. Bij de eerste vorm wordt het hypnoticum direct in de bloedbaan ingespoten en bij de laatstgenoemde wordt het medicijn via de inademingslucht toegediend. Onafhankelijk van de toedieningsweg leidt dit in beide gevallen tot bewustzijnsverlies. Uit onderzoek is nooit gebleken dat de ene toedieningsweg tot betere postoperatieve uitkomsten leidt dan de andere. De keuze voor een bepaald middel berust veelal op de persoonlijke voorkeur van de anesthesioloog.

In tegenstelling tot intraveneuze anesthetica hebben inhalatieanesthetica een broeikaseffect.9 Inhalatieanesthetica worden na toediening vrijwel niet gemetaboliseerd in het lichaam en komen via de uitademingslucht onveranderd in de atmosfeer terecht. Zo blijft lachgas gedurende 114 jaar in de dampkring aanwezig voordat het is afgebroken. Hoeveel inhalatieanesthetica er jaarlijks in Nederland gebruikt worden is niet bekend, maar naar schatting worden ze toegepast bij 50% van alle operaties die onder algehele anesthesie worden uitgevoerd.

Door hun broeikaseffect draagt het gebruik van inhalatieanesthetica in belangrijke mate bij aan de CO2-voetafdruk van OK-complexen. Wanneer het inhalatieanestheticum desfluraan wordt gebruikt, bepaalt dit middel voor meer dan 50% de CO2-voetafdruk van de OK.6 De CO2-voetafdruk van het intraveneuze anestheticum propofol is daarentegen verwaarloosbaar en komt vrijwel geheel op conto van het elektriciteitsverbruik door het elektromotortje van de spuitpomp waarmee het wordt toegediend.10

Met deze kennis van het broeikaseffect van inhalatieanesthetica kan een anesthesioloog de CO2-voetafdruk van zijn of haar dagelijkse praktijkvoering drastisch reduceren door te kiezen voor intraveneuze anesthetica in plaats van inhalatieanesthetica. Wanneer het gebruik van inhalatieanesthetica klinisch noodzakelijk is, zoals bij kinderen, kan de belasting van het milieu worden beperkt door zuinig met deze middelen om te gaan.

Scope 2: energieverbruik door de luchtbehandeling

Door de hoge eisen die gesteld worden aan de luchtkwaliteit op de OK komt 90% van het energieverbruik van het OK-complex voor rekening van de luchtbehandeling.6 Om een goede luchtkwaliteit te garanderen zijn in de praktijk 20-25 luchtverversingen per uur noodzakelijk.11 Het kost daarom veel energie om de temperatuur, de vochtigheidsgraad en de druk constant te houden. Door uitsluitend gebruik te maken van groene stroom kunnen emissies die tot scope 2 behoren tot nul worden gereduceerd.6 Daarnaast kan zuiniger met energie worden omgegaan door efficiëntere luchtbehandelingssystemen te gebruiken die lucht recirculeren en warmtewisseling toepassen.

Ook zonder deze maatregelen kan een aanzienlijke energiebesparing gerealiseerd worden, wanneer de luchtverversing gereduceerd wordt op de momenten dat de OK’s niet in gebruik zijn, wat 50-60% van de tijd het geval is.12 Door op 19 van de 22 OK’s ’s nachts de luchtbehandeling te reduceren kan het energieverbruik met 50% verlaagd worden.6 Volgens de WIP-richtlijn uit 2014 is ventilatiereductie op de OK in Nederland toegestaan, mits deze niet ten koste gaat van de luchtkwaliteit tijdens kantooruren.11 Vanzelfsprekend geldt dit ook buiten kantooruren, wanneer er spoedingrepen verricht moeten worden. Uit metingen bij luchtbehandelingssystemen met een unidirectionele ‘downflow’ blijkt dat wanneer de luchtbehandeling 10 uur volledig wordt uitgeschakeld, er 30 minuten na het opstarten van het systeem weer acceptabele niveaus van luchtpartikels en bacteriën zijn.13 Deze resultaten zijn recentelijk bevestigd door een Nederlands onderzoek.14 In sommige situaties kan een opstarttijd van 30 minuten echter te lang zijn. Dan kan ervoor gekozen worden om een of meerdere spoed-OK’s buiten kantooruren bedrijfsklaar te houden.

Scope 3: inkoop van goederen en afvalproductie

Een transitie naar circulaire inkoop van goederen leidt tot een aanzienlijke reductie van de emissies die tot scope 3 behoren. In goederen zit veel verborgen CO2-uitstoot, die gedurende de hele levenscyclus van het product accumuleert. Inkoopafdelingen van ziekenhuizen spelen een belangrijke rol in de transitie naar circulaire inkoop. Bij aankopen en aanbestedingen moet niet alleen geselecteerd worden op de prijs van een product, maar ook op het waardebehoud van het product en op de mogelijkheden om producten en materialen te hergebruiken.

Door bewust met materialen en instrumenten om te gaan kan verspilling tegengegaan worden, wat leidt tot kostenvermindering, reductie van de CO2-uitstoot en afvalvermindering. Zo zitten er in de meeste steriele wegwerppakketten veel overbodige items en worden steriel verpakte wegwerpmaterialen en -instrumenten vaak onnodig opengemaakt om vervolgens ongebruikt weggegooid te worden.15

De afvalproductie kan verminderd worden door het principe van de 3 r’en – ‘reduce’ (preventie), ‘reuse’ (hergebruiken) en ‘recycle’ (terugwinnen) – toe te passen. Hierbij moet men zich realiseren dat er een zogenoemde ‘afvalhiërarchie’ bestaat: boven aan die hiërarchie staat de preventie van afval, gevolgd door hergebruik van producten en materialen en – tot slot – recycling van afval.

Door producten en materialen te hergebruiken gaan er minder grondstoffen verloren en wordt er minder afval geproduceerd. De wegwerpproducten die in de gezondheidszorg gebruikt worden, genereren een grote hoeveelheid afval. In de afgelopen jaren zijn er diverse vergelijkende levenscyclusanalyses uitgevoerd van medische wegwerpproducten en herbruikbare producten. Het gebruik van herbruikbare steriele chirurgische jassen en afdekmaterialen, evenals herbruikbare anesthesiologische instrumenten, zoals laryngoscoopbladen, handvatten en larynxmaskers, had een gunstig effect op het milieu.16-18

Door afval te recyclen kan worden voorkómen dat grondstoffen verloren gaan. Recycling is echter de ongunstigste vorm van afvalreductie, omdat het vaak ten koste gaat van de oorspronkelijke kwaliteit van de grondstof en omdat er tijdens het recyclingproces veel grondstoffen verloren gaan. Bovendien moet aan het recyclingproces nieuwe energie toegevoegd worden.

Ook bij de keuze van het type operatie valt soms milieuwinst te behalen, zonder dat de patiëntveiligheid in het gedrang komt. Zo blijkt uit een vergelijkend onderzoek naar het type hysterectomie (vaginaal, abdominaal, laparoscopisch of robotgeassisteerd) dat de robotgeassisteerde hysterectomie 60% meer afval genereert dan de vaginale variant, het minst vervuilende operatietype.19

Beschouwing

De omvang van de gezondheidszorg neemt steeds verder toe door de vergrijzing van de bevolking en de stijgende welvaart. Om de gezondheid van toekomstige generaties te garanderen, moeten niet alleen de kosten van de zorg beteugeld worden, maar ook de belasting van het milieu door de zorg. De doelstelling om mondiaal in 2050 een CO2-neutrale samenleving te hebben gecreëerd, vraagt om drastische veranderingen in onze maatschappij en dus ook in de gezondheidszorg. In de komende decennia moet een toekomstbestendige gezondheidszorg gerealiseerd worden, onder andere door middel van energiebesparing en circulaire inkoop van goederen.

Het is de taak van artsen om als gezondheidsbevorderaars een voorbeeldfunctie te vervullen. In zijn algemeenheid betekent dit dat artsen zich bewust moeten worden van de gevolgen van hun medische handelingen op het milieu. Dit geldt niet alleen voor artsen die zich nu op de werkvloer begeven, maar zeker ook voor toekomstige dokters. Door al in de geneeskundeopleiding aandacht te besteden aan het verduurzamen van de zorg, wordt dit een onderdeel van de competenties van de volgende lichting artsen. Vanzelfsprekend moeten ook de raden van bestuur van de ziekenhuizen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen. Het Milieuplatform Zorgsector ontwikkelt momenteel routekaarten, die als handvat kunnen dienen om de zorg te verduurzamen.

Of bij de keuze voor een bepaalde behandeling de belasting van het milieu meegewogen moet worden, is net zo’n lastige ethische kwestie als het wel of niet meewegen van de kosten van die behandeling. De behandelend arts moet in de nabije toekomst niet alleen het belang van de patiënt in overweging nemen, maar ook het ecologische belang. Gezien de impact van de gezondheidszorg op het milieu en de invloed van het milieu op de volksgezondheid, moet gezocht worden naar een goede balans tussen deze belangen. Vanzelfsprekend staan daarbij de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg voorop. Als we de leefbaarheid op aarde voor toekomstige generaties willen garanderen, dan moet de impact van de gezondheidszorg op het milieu onderdeel uitmaken van het maatschappelijke debat.

Conclusie

De CO2-uitstoot door de gezondheidszorg bedraagt zo’n 7% van de totale CO2-voetafdruk van Nederland. Naar verwachting kunnen CO2-uitstootreducerende maatregelen op de OK een belangrijke bijdrage leveren aan het terugdringen van de CO2-uitstoot van het ziekenhuis als geheel. Om de CO2-voetafdruk van de OK’s te verlagen, is het van belang om eerst de CO2-voetafdruk van elk afzonderlijk OK-complex te kwantificeren en om daarna zogenoemde ‘hotspots’ te identificeren. Aan de hand hiervan moeten CO2-besparende maatregelen worden getroffen die qua impact en haalbaarheid de grootste kans op succes bieden. De belangrijkste elementen die bijdragen aan de CO2-voetafdruk van de OK zijn de uitstoot van inhalatieanesthetica, het energieverbruik door de luchtbehandeling, de inkoop van goederen en de afvalproductie (figuur 2). Om de gezondheid van toekomstige generaties te garanderen, moeten niet alleen de kosten van de zorg beteugeld worden, maar ook de belasting van het milieu door de zorg.

Figuur 2

CO2-voetafdruk van de OK en maatregelen om de CO2-uitstoot te reduceren