Menstruatiestoornissen

Leiden, januari 1987,

De op bl. 51, 3e alinea van dit artikel gemaakte opmerking ‘De aard van de hormonale ontregeling kan nader bepaald worden door gericht endocrien onderzoek’, is voor uitbreiding vatbaar (1987;48-53).

In 1975 zag ik (internist) een destijds 48-jarige patiënte met op de therapie van de gynaecoloog onvoldoende reagerende menorragieën en metrorragieën. In 1976 werd op grond hiervan een uterusextirpatie voorgesteld. Mijn advies na herhaald onderzoek was eerst na te gaan of staken van het gebruik van glutethemide (Doriden), een krachtige enzyminductor, verbetering zou brengen. Ik verwees daarbij naar Goodman & Gilman, 4e editie, bl. 15: ‘As a result of enzyme induction by drugs, the hydroxylation of androgens, estrogens, progestational steroids and glucocorticoids and the conjugation of bilirubin are increased’. Na vervanging van de glutethemide leverde de regulatie van de menses geen moeilijkheden meer op en was de operatie van de baan. De invloed van enzyminductie op de betrouwbaarheid van de ‘pil’ is thans algemeen aanvaard. Mis ik in dit artikel de invloed van enzyminductie op de verstoring van het hormonale evenwicht en de daarbij optredende menstruatiestoornissen vooral rond de menarche en het climacterium, ten onrechte? Ik heb er jarenlang wel op gewezen, zeker bij het gebruik van anti-epileptica als fenytoïne en fenobarbital. (Zie ook bl. 45 van het tijdschrift.)

– Bovendien staat in Cecil, Textbook of Medicine, 16e editie 1982, bl. 1214, in het artikel over myxoedeem: ‘A variety of menstrual disorders may be present, although menorrhagia is said to be the most common pattern.’ Profuse en onregelmatige menses moeten (de internist) steeds aan een hypothyreoïdie doen denken.

Iedereen heeft (had) zo zijn hobby's...

Rotterdam, februari 1987,

Vanouds wordt in de meeste handboeken aangegeven dat stoornissen in de schildklierfunctie, hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie tot ontregeling van de menstruele cyclus kunnen leiden. Veelal wordt aangegeven dat hyperthyreoïdie gepaard kan gaan met oligomenorroe en amenorroe, hypothyreoïdie met dysfunctionele bloedingen in de zin van metrorragie of menorragie. Bij hyperthyreoïdie zou door toegenomen oestrongehalte in het plasma een polycysteus-ovariumachtig syndroom ontstaan met als gevolg verhoogde LH-afgifte en anovulatie met oligo- en amenorroe, by hypothyreoïdie een verlaagd oestradiolgehalte in het plasma met als gevolg minder goede positieve feedback voor de gonadotrofinenproduktie en dysfunctionele bloedingen door insufficiëntie van de folliculaire en (of) luteale ovariële functie.1 Of niet alleen ernstige, maar ook lichte functiestoornissen van de schildklier tot een menstruatiestoornis kunnen leiden, is een niet van praktisch belang ontblote vraag. Het is met name de vraag of bij een vrouw met dysfunctionele bloedingen, maar zonder klinische symptomen van een schildklierfunctiestoornis reden bestaat om uit routine de schildklierfunctie te onderzoeken (door een TSH-bepaling). Naar mijn mening is dit niet het geval, omdat dysfunctionele bloedingen vaak voorkomen, maar (ernstige) hypo- en hyperthyreoïdie relatief zelden. Wellicht ligt hier echter een verschil in ‘optiek’ tussen internist en gynaecoloog. Misschien verdient het aanbeveling – als compromismaatregel – om een TSH-bepaling te doen alvorens bij hardnekkige menorragieën tot een uterusextirpatie over te gaan.

Aan menstruatiestoornissen door het gebruik van geneesmiddelen, wordt nog te weinig gedacht. Door het wijd verbreide gebruik van de anticonceptiepil zijn we reeds lang vertrouwd met de mogelijkheid van doorbraakbloedingen (en ongewenste zwangerschap) onder invloed van bepaalde chronisch gebruikte geneesmiddelen. De meeste kans hierop geven anti-epileptica zoals fenytoïne, carbamazepine, ethosuximide, primidon en barbituraten, en het tuberculostatische antibioticum rifampicine. Het is niet bekend in hoeverre deze middelen door hun enzyminductie ook bij de natuurlijke menstruele cyclus tot ontregeling kunnen leiden, maar van de genoemde anti-epileptica valt het wel te vermoeden. Veel meer geneesmiddelen nog – maar dan in mindere mate en ook wel via andere mechanismen dan verstoring van de enterohepatische kringloop, versterking van de steroïdbinding of verstoring van de bloedplaatjesfunctie – kunnen bij gebruik van orale anticonceptiva tot doorbraakbloedingen leiden en zijn dus in principe ook te verdenken van potentieel ongunstige invloed op de natuurlijke cyclus.23 Te noemen zijn antibiotische middelen zoals ampicilline, penicillines, cefalosporines, tetracyclines, chlooramfenicol, isoniazide, sulfonamides, co-trimoxazol, nitrofurantoïne, griseofulvine, dapson en cefamandol, analgetische/antiflogistische middelen zoals acetylsalicylzuur, aminofenazon, fenylbutazon, pyrazolderivaten en paracetamol, slaapmiddelen als metaqualon, glutethimide (per 1 januari j.l. overigens uit de handel genomen), chloordiazepoxide en meprobamaat, antiresorptiemiddelen als actieve kool en cholestyramine en nog andere middelen als chloorpromazine en promethazine. Middelen als cimetidine en – in zeer hoge doses van meer dan een gram per dag – vitamine C kunnen door enzyminductie de afbraak van geslachtssteroïden remmen en daarmee enerzijds het anticonceptie-effect van de pil versterken, maar anderzijds wellicht ook de menstruele cyclus storen.

Om te bevestigen dat diverse middelen bij chronisch gebruik tot menstruatiestoornissen kunnen leiden, zal gericht onderzoek nodig zijn. Dat tot nu toe deze associatie nauwelijks is gemaakt, zal toch wel niet alleen op gebrek aan oplettendheid berusten, maar ook op feitelijk weinig voorkomen van die bijwerking, althans in ernstige vorm.