Meerwaarde van positronemissietomografie met als tracer fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET) bij klinische probleemgevallen in de oncologie

Capelle aan den IJssel, augustus 2000,

Naar aanleiding van het caput selectum van Comans et al. (2000:1520-8) zou ik willen refereren aan het antwoord van Price op de vraag of positronemissietomografie met als tracer fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET) als diagnostisch onderzoek in de oncologie wel noodzakelijk is.1 Het is jammer dat de auteurs aan deze discussie voorbij zijn gegaan en in dit caput de nadruk hebben gelegd op de (meerwaarde van de) statische beeldvorming met FDG-PET-techniek. In principe is deze techniek, waarbij een een dubbelkops gammacamera wordt gebruikt (de zogenaamde ‘poor men's PET’), in veel ziekenhuizen in Nederland toepasbaar; ze rechtvaardigt derhalve geen academisch PET-centrum.2 De voorbeelden die Comans et al. van de totale lichaamscan geven ter rechtvaardiging van deze meerwaarde zijn ongelukkig gekozen. Hebben de auteurs al eens gekeken naar patiënten die chemotherapeutisch behandeld zijn wegens een ‘intermediate’ prognose van een non-seminoom van de testis, waarbij de FDG-PET-scan uitsluitsel zou kunnen geven over de vraag of in de restafwijkingen al dan niet nog vitaal tumorweefsel aanwezig is, op grond waarvan een beslissing genomen zou kunnen worden over de indicatie voor debulkingchirurgie? De brandende kwestie in de oncologie is niet om met een dure en arbeidsintensieve techniek (nog) meer tumorlokalisaties op te sporen dan reeds mogelijk is met (spiraal-)CT-scan en/of MRI-scan, maar om snel effectieve behandelingen te vinden en bij falen hiervan de therapeutische strategie te wijzigen.

Price is als klinisch oncoloog verbonden aan de CRC PET Oncology Group/MRC Cyclotron Unit van het Hammersmith Hospital te Londen (het ziekenhuis dat in 1955 als eerste PET-beeldvorming in de kliniek toepaste) en verricht onderzoek naar moleculaire toepassingen in vivo van de PET-beeldvorming in de oncologie. Hij stelt hierbij nadrukkelijk dat er in de toekomst geen rechtvaardiging meer zal zijn voor de toepassing van de statische FDG-PET-beeldvorming, maar dat de oncologen nu de keuze moeten maken om zich in multidisciplinaire samenwerking met andere wetenschappers te gaan toeleggen op het ontwikkelen van nieuwe methoden om de dynamische beeldvorming met PET toe te passen. Op deze wijze kan belangrijk inzicht verkregen worden in farmacokinetiek in vivo, werkingsmechanismen in vivo en specifieke farmacodynamische uitkomstmaten voor therapieën, inherent aan de intrinsieke hoge specificiteit en sensitiviteit van de PET-techniek. De (meer)waarde van FDG-PET zal dan veel beperkter worden en men zal specifiekere tracers gaan toepassen.

Amsterdam, augustus 2000,

In de reactie van collega Soepenberg wordt de noodzaak van inzet van FDG-PET bij oncologische diagnostiek ter discussie gesteld. Terecht constateert hij dat de PET-techniek veel meer mogelijkheden biedt dan statisch beeldvormend onderzoek. Al minstens 10 jaar wordt zo wereldwijd onderzoek gedaan naar de waarde van PET bij responsmonitoring, maar dit heeft tot dusver niet tot klinische toepassingen geleid. Nog langer is men op zoek naar nieuwe tracers, maar op dit moment is FDG de enige tracer die alom beschikbaar en in de literatuur redelijk geïnventariseerd is. Daarom hebben wij ons nu beperkt tot de inzet van FDG-PET, en wel in het bijzonder bij klinische probleemgevallen, zoals die de afgelopen jaren in het PET-centrum van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit onderzocht werden in de tijd die naast wetenschappelijk onderzoek beschikbaar was voor diagnostiek.

In onze visie is het doel bij toepassing van PET niet ‘(nog) meer tumorlokalisaties’ aan te tonen dan mogelijk is met andere technieken, doch om klinische problemen op te lossen indien die andere methoden onvoldoende informatie leveren om tot een juiste behandeling te komen. Drie van de vier voorbeelden in het artikel laten ook zien dat de behandeling mede door PET bepaald werd en zijn derhalve niet ‘ongelukkig gekozen’. Zoals blijkt uit de strekking van ons artikel zijn wij het volstrekt eens met Price dat ‘it will take a number of good, long-term clinical studies to define its role either for reclassifying staging or for seeking occult malignancies’. Daarom verrichten wij bijvoorbeeld gerandomiseerd onderzoek in de regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam, en wij evalueren prospectief het effect dat alle oncologische PET-diagnostiek bij probleemgevallen heeft op klinisch denken en handelen.

Uiteindelijk zullen richtlijnen opgesteld moeten worden waarin beschreven wordt bij welke indicaties PET kan leiden tot gezondheidswinst tegen acceptabele kosten. Of de indicatie die collega Soepenberg aandraagt daar ook toe behoort, hangt af van het oordeel van de beroepsgroep over de betrouwbaarheid van PET en de kwaliteit van de ‘evidence’. De eventuele inzet van coïncidentiesystemen zal op diezelfde manier beoordeeld moeten worden. Overigens zal in de oncologische setting gezondheidswinst soms bestaan uit levensverlenging door betere therapiekeuze, maar vaak ook uit vermindering van iatrogene morbiditeit.