De waarde van positronemissietomografie bij de diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom

Leeuwarden, maart 2008,

Met interesse hebben wij het artikel van Omloo et al. gelezen (2008:365-70). Hierin wordt gesteld dat (naast de toegevoegde waarde van fluodeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) voor het voorspellen van de tumorrespons bij neoadjuvante therapie, en het mogelijke belang van deze techniek bij het voorspellen van de langetermijnprognose) de additionele bijdrage van FDG-PET aan de conventionele diagnostiek (endoscopische ultrasonografie en spiraalcomputertomografie) slechts 4% bedraagt voor de gehele groep patiënten met oesofaguscarcinoom en 7% bij de groep patiënten met tumoren in stadium III-IV, en dat deze niet kosteneffectief is. Gezien deze getallen is, zoals Omloo et al. stellen, FDG-PET in de nieuwe richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) toegevoegd als facultatief stadiëringsonderzoek, met name voor T3-T4-tumoren, om eventuele afstandsmetastasen vast te stellen. Graag willen wij hierbij de volgende kanttekeningen plaatsen.

Zoals de auteurs zelf al stellen, wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van gecombineerde PET-CT-technologie. Voor de CT geldt dat zowel de temporele resolutie als de spatiële resolutie beduidend verbeterd is; de spatiële resolutie van de PET-camera kan nu 4 mm bedragen.

PET-CT is met name belangrijk om fysiologische opname van het radiofarmacon te kunnen onderscheiden van pathologische stapeling. Omdat de patiënt in dezelfde houding blijft liggen tussen het CT- en het PET-onderzoek in, is er ook minder kans op misinterpretatie. CT met intraveneus contrast kan de zekerheid ten aanzien van de anatomische lokalisatie van de middels PET gevonden afwijkingen in circa 25% van de gevallen verbeteren.1 2 Uit een directe vergelijking tussen afzonderlijk beoordeelde PET- en CT-scans en gecombineerde PET-CT, bleek dat bij PET-CT de sensitiviteit voor de beoordeling van eventuele metastasering van locoregionale lymfklieren toeneemt van 82% naar 94%, en de specificiteit van 87% naar 92%.3 Niet onbelangrijk is te vermelden dat met PET-CT-onderzoek in een studie met 299 patiënten afstandsmetastasen van oesofaguscarcinoom werden gevonden op ongebruikelijke en onverwachte lokalisaties, bijvoorbeeld intramusculair, subcutaan, in bijnieren, in hersenen en in de schildklier.4 Op grond van gevonden metastasen op afstand bleek dat met PET-CT 12% van de patiënten, nadat zij al CT- en endo-echo-onderzoek hadden ondergaan, toch als inoperabel werd geclassificeerd.5

Gezien de reeds gepubliceerde resultaten van gecombineerde PET-CT bij patiënten met oesofaguscarcinoom en de snelle introductie van het gecombineerde PET-CT-onderzoek in Nederland zou een aanpassing van de CBO-richtlijn, die uit 2005 dateert, op korte termijn wel eens wenselijk kunnen zijn.

Amsterdam, april 2008,

Wij danken collegae Balink, Gemmel en Van Schelven voor hun aanvulling en positieve reactie op ons artikel. Wij delen hun mening dat verwacht mag worden dat gecombineerd PET-CT-onderzoek de nauwkeurigheid van het stadiëringsonderzoek ook bij het oesofaguscarcinoom zal verbeteren, en dat dientengevolge de CBO-richtlijn van 2005 wellicht aangescherpt wordt bij de eerstvolgende herziening. Anderzijds willen wij opmerken dat methodologisch goed uitgevoerd onderzoek aangaande dit onderwerp schaars is.

Het onderzoek van Yuan et al. is waardevol. Het gaat daarin echter slechts om de stadiëring van locoregionale lymfkliermetastasen, hetgeen weliswaar prognostische betekenis, maar geen therapeutische consequenties heeft (zie ook de boven vermelde richtlijn). Wat collegae Balink, Gemmel en Van Schelven schrijven over het ontdekken van bijzondere afstandsmetastasen en/of tweede primaire tumoren is ook onze ervaring. Hiervoor verwijzen wij naar figuur 3 in ons artikel (afstandsmetastase in musculus subscapularis) en naar het artikel van Van Westreenen et al. over tweede primaire tumoren.1

Sinds het verschijnen van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’ zijn er diverse interessante publicaties verschenen over de diagnostiek bij deze aandoening, en binnenkort zullen ook de uitkomsten van de landelijke NEOPEC-studie (een doelmatigheidsonderzoek naar de PET- en CT-monitoring van de respons op chemoradiatie bij oesofaguscarcinoom) bekend worden. Bij de herziening van de richtlijn zullen deze nieuwe gegevens uiteraard meegenomen en gewogen moeten worden.