Afgelopen oktober, in de maand die sinds een aantal jaren volop in het teken staat van de strijd tegen borstkanker, kwam het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) met het bericht dat in 2008 in Nederland 5% meer vrouwen aan borstkanker zijn overleden dan in 2007.1 Het aantal sterfgevallen nam toe van 3180 tot 3327. De door het CBS gerapporteerde stijging was verrassend, omdat vanaf halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw de borstkankersterfte ieder jaar een dalende lijn vertoonde (figuur). De daling bedroeg in de periode 1995-2007 25-30% en was het sterkst bij vrouwen van 50-80 jaar.2 De dalende sterfte was des te opvallender, omdat in dezelfde periode het aantal nieuwe patiënten met borstkanker sterk toenam.2 Deze stijgende incidentie en dalende sterfte ten gevolge van borstkanker, die in de meeste westerse landen wordt gezien, wijzen op een verbetering van de prognose van de ziekte, die…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Meer borstkankersterfte 2008: preventie intensiveren
In hun commentaar beschrijven Voogd et al. een stagnerende daling van de sterfte aan borstkanker in 2008 en vragen zij aandacht voor beinvloedbare risicofactoren voor borstkanker. In hun lijst met risicofactoren ontbreekt een door beleid en gedragsverandering te beinvloeden factor: het langdurig (decennialang) werken in nachtdienst of in roosterdienst. Hoewel het pathofysiologische mechanisme nog niet bekend is zijn er sterke epidemiologische aanwijzingen voor een relatie tussen langdurig werken in nachtdienst en een verhoogd risico op borstkanker: in verschillende studies is er een consistente risicotoename van 25 tot 75% gevonden en er is mogelijk een "dosis-respons"-relatie.1,2,3,4 In 2006 heeft de Gezondheidsraad aandacht besteed aan de mogelijke relatie tussen nachtwerk en borstkanker.4 Ook de International Agency for Research on Cancer (IARC) heeft de relatie werken in nachtdienst en een verhoogd risico op kanker bestudeerd.5 De IARC vermeldt dat de relevante studies de relatie nachtwerk en borstkanker betreffen en komt tot de conclusie dat werk waarbij het dag-nachtritme vaak verstoord is beschouwd moet worden als mogelijk carcinogeen voor de mens. Omdat het de komende jaren te verwachten is dat er meer (vooral vrouwelijk) personeel nodig is in de zorg en in beroepen met onregelmatige werktijden en dat men in die beroepen langer zal doorwerken is het nodig om aandacht aan mogelijke preventieve maatregelen te besteden. Gedacht kan worden aan: vrijstelling voor werken in nachtdienst bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker (posititieve familieanamnese, eerder behandeld zijn voor (borst-)kanker), of beperken van werken in nachtdienst door goede inroostering (goede verdeling van nachtdiensten).
JLP Kuijpens, arts maatschappij & gezondheid en bedrijfsarts, ArboUnie, Eindhoven
Literatuur
Hansen J. Increased breast cancer risk among women who predominantly at night. Epidemiology 2001; 12: 74-7.
Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE, et al. Rotating night shifts and risk of breast cancer in women participating in the Nurses' Health Study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1563-8.
Schernhammer ES, Kroenke CH, Laden F, Hankinson SE. Night work and risk of breast cancer. Epidemiology 2006; 17: 108-11.
Gezondheidsraad. Nachtwerk en borstkanker: een oorzakelijk verband? Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatienr. 2006/15.
Straif K, Baan R, Grosse Y, et al. Carcinogenity of shift-work, painting, and fire-fighting. Lancet Oncology 2007; 8: 1065-6.
Meer borstkankersterfte 2008
De auteurs beschrijven dat sinds de borstkanker screening van start is gegaan het aantal kleine tumoren dat gevonden wordt is verdubbeld maar dat het aantal grote tumoren nauwelijks meer dan 10% is afgenomen. Wat is dan eigenlijk nog het nut van de screening?(1) De nadelen worden in ieder geval wèl steeds duidelijker. De kans dat een vrouw die zich laat screenen onnodig een behandeling zal moeten ondergaan wordt inmiddels 2 tot 10 maal groter geschat dan de kans dat ze door diezelfde screening haar leven zal sparen.(1,2) Het RIVM geeft hierover ook in haar recent opnieuw uitgebrachte voorlichtingsfolder (3) nog steeds geen begrijpelijke op absolute getallen gebaseerde evidence based informatie.(4) Het is dan ook de vraag wat vrouwen zouden doen als deze werkelijkheid echt tot hun zou doordringen. Paradoxaal genoeg begint het er op te lijken dat het meedoen aan de borstkanker screening op zich al tot een van de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor het krijgen van de diagnose borstkanker gerekend moet worden. Voltrekt zich hier niet in stilte een medische ramp vergelijkbaar met de gevolgen van postmenopauzale hormonen suppletie? Om de borstkankersterfte verder terug te kunnen dringen hebben de auteurs hun hoop gevestigd op nieuwe technieken zoals de digitale mammografie. Echter dit zal het probleem van de overbehandeling nog verder doen toenemen.(5) Misschien wordt het tijd dat de Gezondheidsraad zich weer eens fris gaat buigen over deze materie. Heeft de screening mede in het licht van de inmiddels sterk verbeterde behandelingsmogelijkheden eigenlijk nog wel zo veel zin? En zo ja, hoe verhouden zich de voor- en nadelen dan tot elkaar? Dit alles uiteraard uitgedrukt in QALY’s en in voor iedereen begrijpelijke absolute getallen met de daarbij behorende kosten.(6) Dit zou vervolgens afgewogen moeten worden tegen de voor- en nadelen van het beïnvloeden van risicofactoren eveneens uitgedrukt in QALY’s en uiteraard ook weer weergegeven in absolute getallen. De uitkomst zou wel eens kunnen zijn dat de screening nog slechts tot een irrationele kostenverslindende aangelegenheid is geworden. Ook zou het kunnen zijn dat er nog wel sprake is van voordeel maar dat de beschikbare gelden vele malen effectiever kunnen worden ingezet door de beïnvloedbare risicofactoren terug te dringen. Of het zou kunnen zijn dat screening alleen zinvol is voor meer geselecteerde populaties. In deze berekeningen dient dan uiteraard ook meegewogen te worden dat er nog vele andere voordelen te behalen zijn als vrouwen op jongere leeftijd kinderen zouden krijgen. Dit is onlangs nog uitgebreid in dit tijdschrift besproken.(7) Ten aanzien van de factor overgewicht zal de communicatie lastig zijn. Er zijn immers aanwijzingen dat in tegenstelling tot na de menopauze vóór de menopauze een hoger gewicht prognostisch juist gunstiger is ten aanzien van het krijgen van borstkanker.(8,9) Het (langer) geven van borstvoeding heeft natuurlijk ook veel meer voordelen dan het voorkomen van borstkanker alleen. Gezien de vele problemen die vrouwen nog steeds ondervinden om werk en borstvoeding op harmonische wijze te combineren is hier nog veel winst te boeken. Het wordt misschien tijd dat in Nederland een zelfde soort regeling gaat gelden zoals bijvoorbeeld in Noorwegen. Daar worden vrouwen gedurende een jaar na de bevalling geheel vrijgesteld van het werken buitenshuis.
Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze Leeuwarden
Literatuur
1 The Benefits and Harms of Mammography Screening Understanding the Trade-offs Steven Woloshin, MD, MS; Lisa M. Schwartz, MD, MS JAMA. 2010;303(2):164-165.
2 BMJ 2009;339:b1425 Editorials Overdiagnosis and mammography screening
3 RIVM folder borstkankerscreening http://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoeknaarkanker/onderwerpen/voorlichti…
4 Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A887 De voor- en nadelen van borstkankerscreening Luc Bonneux http://www.ntvg.nl/content/de-voor-en-nadelen-van-borstkankerscreening
5 De keerzijde van diagnostische ijver Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2187-91 R.W.M. Giard en J.W.W. Coebergh http://www.ntvg.nl/publicatie/de-keerzijde-van-diagnostische-ijver
6 Reckoning with risk Gerd Gigerenzer Penguin books 2002
7 Verstandige gezinsplanning: valkuilen en dilemma's Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2592-5 E.R. te Velde, D.D.M. Braat, J.M.W.M. Merkus, F.E. van Leeuwen en S.P. Verloove-Vanhorick http://www.ntvg.nl/publicatie/verstandige-gezinsplanning-valkuilen-en
8 Richtlijn CBO mammacarcinoom 2008
9 K McPherson, C M Steel, and J M Dixon ABC of breast diseases: Breast cancer epidemiology, risk factors, and genetics BMJ Sep 2000; 321: 624 - 628;