De prevalenties van diabetes mellitus (DM) en het metabool syndroom nemen wereldwijd toe en vormen een grote bedreiging vanwege de cardiovasculaire complicaties.1 2 Eerdere studies hebben een voorlopig antwoord gegeven op de vraag of DM type 2 (DM2) voorkomen kan worden.3-5 In een aantal studies is aangetoond dat levensstijlaanpassingen niet alleen de ontwikkeling van een gestoorde glucosetolerantie in de richting van DM2 doen afnemen, maar ook andere cardiovasculaire risicofactoren gunstig beïnvloeden.3 4 Daarnaast kunnen medicamenteuze interventies de ontwikkeling in de richting van DM2 doen afnemen; dit geldt voor zowel metformine als acarbose.3 6 Van troglitazon, een voorloper van de huidige thiazolidinedionderivaten, werd een vergelijkbare winst aangetoond.5
Ook blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) vermindert de incidentie van DM2.7 De HOPE-studie toonde aan dat het gebruik van de RAAS-remmer ramipril leidde tot een statistisch significante afname van de incidentie van DM2 bij patiënten met een verhoogde…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Maastricht, maart 2007,
Collega Veneman stelt aan de orde of patiënten met een gestoorde glucosetolerantie medicamenteus behandeld dienen te worden (2007:514-6). Hij baseert zich op de resultaten van de ‘Diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication’(DREAM)-studie, waarin behandeling met rosiglitazon de incidentie van diabetes mellitus bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie en/of gestoorde nuchtere glucoseconcentratie reduceert. Hij concludeert dat behandeling van ‘prediabetes’ tot de curatieve geneeskunde behoort. Volgens ons behoort die vooralsnog tot de preventieve geneeskunde.
‘In 2015 1 miljoen diabeten in Nederland’: deze krantenkop was recent in diverse dagbladen te lezen. Met preventieve maatregelen lijkt veel winst te behalen, maar het voorschrijven van rosiglitazon als preventiemaatregel heeft meerdere consequenties.
Allereerst noemen wij de financiële gevolgen. De uitkomsten van de DREAM-studie extrapolerend, schatten wij dat na 5 jaar 42% van de personen met een gestoorde glucosetolerantie (GGT) behandeld met rosiglitazon en 68% van de onbehandelde personen, diabetes zullen krijgen.1 Een korte berekening, met cijfers verkregen via het Nationaal Kompas Volksgezondheid, leidt tot de volgende conclusie. De kosten om de komende 5 jaar de 1,096 miljoen mensen met een GGT te behandelen met rosiglitazon zijn 2913 miljoen euro. Hiermee schatten wij dat wordt voorkomen dat 285.000 personen met een GGT, diabetes krijgen. Verdeeld over 5 jaar wordt dan 873 miljoen euro bespaard aan zorgkosten voor patiënten met diabetes. Het voorgestelde beleid kost derhalve 2913-873 = 2040 miljoen euro in 5 jaar. Daarbij komen nog de kosten voor de screening van de bevolking op GGT.
Verder noemen wij de bijwerkingen. Met rosiglitazon werd in de DREAM-trial bij 0,5% van de deelnemers de complicatie hartfalen gezien, in de placebogroep bij 0,1%. Dat betekent in 5 jaar dus 4400 patiënten met hartfalen extra.1
Tenslotte de medicalisering. Leidt medicamenteuze behandeling van GGT ook tot verminderde motivatie voor leefstijlaanpassing? Sinds de ontwikkeling van HAART-therapie maken mensen zich immers ook minder druk over onveilige seks.2
Leefstijlaanpassingen remmen de ontwikkeling van diabetes mellitus bij patiënten met een GGT.3 Verandering van leefstijl gedurende bijna 3 jaar kan bij personen met een GGT de incidentie van diabetes mellitus met 58% reduceren.4
Wij menen dat men moet blijven proberen diabetes te voorkomen door gedegen voorlichting en leefstijlaanpassingen, in plaats van zich te laten verleiden tot medicamenteuze interventie.
Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Lancet. 2006;368:1096-105.
Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly active antiretroviral therapy and sexual risk behavior: a meta-analytic review. JAMA. 2004;292:224-36.
Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Finnish Diabetes Prevention Study Group. N Engl J Med. 2001;344:1343-50.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
(Geen onderwerp)
Nijverdal, april 2007,
Terecht wijzen collega’s Klomp en Schaper op het belang van leefstijlaanpassingen om daarmee te pogen diabetes te voorkomen. Daarmee ben ik het volledig eens. Maar daar ligt ook juist het probleem. De dagelijkse praktijk wijst uit dat de vele pogingen die dagelijks worden ondernomen om een gezonde leefstijl te stimuleren, op een enkel initiatief na, bij pogingen blijven. De resultaten van de diverse studies die het belang van leefstijlinterventie aantonen, zijn inderdaad indrukwekkend, maar de interventies die in studieverband worden uitgevoerd, zijn veelal niet haalbaar in de dagelijkse praktijk. Overigens werd gedurende de DREAM-studie tijdens ieder bezoek conform de vigerende richtlijnen aandacht besteed aan het belang van gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging.
De discussie over kosten is altijd lastig, niet slechts in dit geval. De schrijvers maken een rekensom waarvan de uitkomst nadelig uitvalt indien prediabetes met rosiglitazon zou worden behandeld. Ofschoon ik de rekensom niet kan verifiëren, constateer ik dat ‘levenskwaliteit’ niet aan de orde komt. Euro’s zijn belangrijk, levenskwaliteit evenzo. Voorkómen van diabetes betekent voorkómen van complicaties die de levenskwaliteit belemmeren.
Voorbijgegaan wordt aan mijn stelling dat prediabetes niet slechts als ‘voorloper’ van diabetes moet worden gezien, maar als een ziekte per se, die evenals diabetes gepaard gaat met cardiovasculaire morbiditeit en sterfte.
Tot slot vrezen Klomp en Schaper dat behandeling van dit ziektebeeld tot medicalisering zou kunnen leiden, omdat sinds de beschikbaarheid van HAART-therapie mensen zich minder druk maken over het belang van veilige seks. De literatuur over (on)veilige seks ken ik niet, maar de gevolgde redenering neigt in mijn ogen naar betutteling en zou ik willen beantwoorden met de retorische vraag: moeten wij dan ook maar geen statinen meer voorschrijven zolang er patat gegeten wordt?
Samenvattend ben ik het eens met Klomp en Schaper dat de eerste stap in de behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, onder wie de patiënten met een gestoorde glucosetolerantie, dient te bestaan uit aanpassingen in de leefstijl. Tegelijkertijd zou ik ervoor willen pleiten om niet te blijven ‘steken’ in pogingen tot leefstijlaanpassingen te komen, maar om tegelijkertijd optimaal gebruik te maken van andere innovatieve middelen.