Hoewel de opvang op de afdeling Eerste Hulp en ook reeds het vervoer en het hanteren van patiënten met een acuut traumatisch ruggemergletsel sterk zijn verbeterd in de afgelopen jaren, is de mate van herstel van neurologisch functioneren steeds slechts bedroevend gering gebleken. Ook snelle gesloten repositie bij luxaties van de wervels of eventuele spoedoperaties voor repositie en stabilisatie van fracturen en (of) luxaties van de wervelkolom hebben geen significante verbetering van de mate van herstel getoond. In tegendeel, meestal wordt door de neuroloog, op grond van ervaring, gesteld dat bij totale dwarslaesies nauwelijks enig herstel in functionele zin is te verwachten. Indien zich enig herstel voordoet, dan is dat voornamelijk dankzij intensieve revalidatieprogramma's en slechts zeer zelden t.g.v. zuiver neurologische verbetering.
Aangezien het trauma zelden een anatomische doorsnijding van het ruggemerg tot gevolg heeft, wordt algemeen aangenomen dat een totale of soms partiële dwarslaesie het directe gevolg is van…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Tilburg, februari 1992,
Met belangstelling lazen wij het commentaar van collega Bosch op 2 artikelen in New England Journal of Medicinebetreffende de behandeling van patiënten met een acuut traumatisch ruggemergletsel met respectievelijk hoge doseringen methylprednisolon en het ganglioside GM-1 (1992;212-4). De auteur besluit zijn commentaar met een aanbeveling tot het instellen van een van deze medicamenteuze therapieën bij dergelijke patiënten.
Ook wij hebben beide artikelen destijds aandachtig gelezen. Het artikel over de behandeling met ganglioside GM-1 betrof een pilot-onderzoek van 37 patiënten; op basis van de bevindingen concludeerden de auteurs dat een groter onderzoek moet worden uitgevoerd voordat GM-1-ganglioside mag worden beschouwd als een werkzaam en veilig middel.1 Dit medicament is in Nederland momenteel nog niet voor behandeling vrij beschikbaar.
Onze reactie richt zich vooral op het artikel over de behandeling met hoge doseringen methylprednisolon.2 In dit artikel werd een gerandomiseerde, dubbelblinde, met placebo gecontroleerde multicenter-trial verricht bij 487 patiënten. Uit de resultaten komt naar voren dat de patiënten die binnen 8 h werden behandeld met methylprednisolon een significante verbetering toonden vergeleken met de placebogroep wat betreft de neurologische score op een motorische en sensibele schaalverdeling. Wetenschappelijk gezien is dit ongetwijfeld interessant en van belang. De klinische relevantie valt echter nog te bezien. In de discussie stellen de auteurs van het artikel zelf al dat de verbetering in de neurologische score niet gemakkelijk vertaald kan worden in specifieke verbeteringen in de functionele toestand. Bij vele patiënten werd er weliswaar enige verbetering in verscheidene ruggemergsegmenten gevonden, maar geen verandering wat betreft de gehanteerde 5 categorieën die de functionele toestand weergeven. Bovendien bleek voor de subgroep van patiënten met een volledige motorische uitval in combinatie met een partiële sensibiliteitsstoornis de verbetering ook niet significant op de gehanteerde neurologische schalen. De waarde van deze behandeling voor de kliniek is op grond van dit artikel dan ook nog allerminst bewezen en terughoudendheid lijkt ons geboden. Liever wachten wij de resultaten af van de lopende trials, waarbij hopelijk ook schalen met functioneel herstel worden gehanteerd.
Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor function after spinal-cord injury. A randomized, placebo-controlled trial with GM-1 ganglioside. N Engl J Med 1991; 324: 1829-38.
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990; 322: 1405-11.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 1992,
De reactie van de neurologen collegae Tijssen, Op de Coul en Leyten op mijn commentaar is zeer welkom, omdat nader ingegaan wordt op het belangrijkste punt van discussie: het verschil tussen neurologisch en functioneel herstel.
Inderdaad wordt in het bedoelde artikel van Bracken et al. geen schaal van functioneel herstel aangegeven.1 Opgemerkt moet worden dat de neurologische toestand ook slechts tot 6 maanden was gevolgd. In het onderzoek van Geisler et al. echter was de follow-up-duur 1 jaar en in het artikel wordt benadrukt dat de bereikte verbeteringen gedurende deze periode aanhielden.2
Zeer kort geleden is evenwel de 1-jaars-follow-up beschreven van de patiënten uit de prospectieve methylprednisolon-trial van Bracken.3 Verbetering van het neurologisch functioneren bleek na 1 jaar eveneens te kunnen worden vastgesteld. Tevens bleek de kans dat een patiënt kon worden ingedeeld in een hogere schaal van motorisch functioneren na 1 jaar groter te zijn voor met methylprednisolon dan voor met placebo behandelde patiënten. Alhoewel de gevonden veranderingen wat betreft de functionele toestand niet significant waren, wijst deze bevinding erop dat neurologische verbetering soms ook functionele verbetering inhoudt.
Overigens wil ik hier herhalen dat neurologische verbetering zonder functionele verbetering in de revalidatiegeneeskunde regelmatig de basis is voor technische aanpassingen die wel degelijk tot beter functioneren van deze patiënten kunnen leiden. Ook zonder functionele verbetering kan regelmatig een beter functioneren worden bereikt.
Inmiddels wordt in dierexperimenteel onderzoek de neuroprotectieve werking van andere steroïden zonder glucocorticoïde eigenschappen onderzocht: Hall beschrijft sommige van deze stoffen, waaronder een enkele die vergeleken met methylprednisolon de peroxidatie van vetten nog sterker tegengaat.4 De glucocorticoïde effecten en hiermee de belangrijkste complicatierisico's zijn dan niet meer te vrezen.
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injruy. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990; 322: 1405-11.
Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor function after spinal-cord injury. A randomized, placebo-controlled trial with GM-1 ganglioside. N Engl J Med 1991; 324: 1829-38.
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute-spinal-cord injury: 1-year follow-up data. J Neurosurg 1992; 76: 23-31.
Hall ED. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. Review article. J Neurosurg 1992; 76: 13-22.