Medicamenteuze behandeling van bell-paralyse: gunstig effect van prednisolon nu aangetoond

Nijmegen, april 2008,

Het commentaar van de collega’s Opstelten en Portegies (2008:362-4) riep bij bespreking door ons, een groep huisartsen in opleiding, enkele vragen op.

Ten eerste is de conclusie ten aanzien van de behandeling van bell-paralyse slechts gestoeld op één onderzoek: dat van Sullivan et al. uit 2007.1 Kan men nu echt op basis van dit ene onderzoek concluderen dat prednisolon een gunstig effect heeft? Aangezien een uitgebreide cochrane-review voorheen geen enkel effect aantoonde,2 betwijfelen wij dit.

Ten tweede bleek in het onderzoek van Sullivan et al. dat er, ondanks een klinisch significant effect, uiteindelijk geen statistisch significante verschillen tussen de patiëntengroepen werden gevonden in pijn, kwaliteit van leven en ervaring van de gelaatsuitdrukking door de patiënt. Dit is vreemd, maar het is een belangrijk gegeven. Het gaat dan immers om de patiënt. Worden wij geacht een middel voor te schrijven waarvan alleen de dokter (en niet de patiënt) het resultaat ziet?

Utrecht, april 2008,

Er zijn meerdere, relatief kleine, gerandomiseerde onderzoeken verricht naar het effect van corticosteroïden bij bell-paralyse. De meeste hiervan lieten een bescheiden gunstig effect van corticosteroïden zien. Mede door de kleine aantallen patiënten was dit effect echter niet statistisch significant, ook niet na pooling van de resultaten in een meta-analyse.1 Het onderzoek van Sullivan et al. was methodologisch superieur aan eerdere onderzoeken en overtrof in omvang al deze onderzoeken samen (551 versus 181 patiënten).2 Daarmee nemen de resultaten van dit onderzoek naar onze mening de twijfel over de effectiviteit van prednisolon bij bell-paralyse weg; een hernieuwd placebogecontroleerd onderzoek zou zelfs als onethisch kunnen worden aangemerkt.

De primaire uitkomstmaat in het onderzoek van Sullivan et al. was de score op de ‘House-Brackmann facial recovery scale’ (HFRS). Dit internationaal gebruikte meetinstrument is speciaal ontworpen om de motorische uitval van de N. facialis visueel te graderen.3 De HFRS is gevalideerd ten opzichte van elektrofysiologisch onderzoek. De secundaire uitkomstmaten in het onderzoek (pijn, kwaliteit van leven en ervaring van de gelaatsuitdrukking) hangen weliswaar samen met verschillende aspecten van bell-paralyse, maar zijn minder ziektespecifiek. Zo wordt de kwaliteit van leven niet alleen bepaald door de gevolgen van de facialisverlamming, maar ook door andere, vaak in de loop der tijd wisselende, factoren (zoals comorbiditeit). Daarom is de HFRS geschikter dan de andere meetinstrumenten om de klinische, voor zowel arts als patiënt waarneembare, vermindering van de facialisparalyse weer te geven. De HFRS-score werd dan ook terecht als primaire uitkomstmaat gekozen. Dat er bij de secundaire uitkomstmaten geen verschil werd gezien, wil dus niet zeggen dat klinische verbetering door de patiënt zelf niet werd waargenomen. Overigens werden de secundaire uitkomstmaten na 9 maanden alleen bepaald bij patiënten die na 3 maanden nog niet hersteld waren. De aantallen patiënten waren op dat moment veel kleiner, zodat statistische significantie ook moeilijker bereikt kon worden.