Medicamenteuze behandeling van bell-paralyse: effect van prednisolon onvoldoende aangetoond

In het verleden is er gediscussieerd over de vraag of behandeling met prednison verstandig is bij een aangezichtsverlamming. Vrij recent verscheen de studie van Sullivan et al. [1]. De kwaliteit daarvan is zodanig dat er een eind aan de discussie leek te komen [2]. Dat was niet het geval. Een nieuwe trial is gepubliceerd in de Lancet Neurology [3]. Het grootste bezwaar tegen het stuk van collega Romijn et al. is, dat zij suggeren dat er geen bewijs is voor het effect van prednison en ervan uitgaan dat een bell-paralyse wel geneest, spontaan en compleet (2008:2213-5). De praktijk leert echter dat dit niet zo is. 93% van de niet-ernstige gevallen laat misschien een goed herstel zien, maar boven de 60 jaar gaat het daarbij om minder dan 50%. Evidence-based geneeskunde moet antwoord geven op klinisch relevante uitgangsvragen. Een goede uitgangsvraag is die naar de medicamenteuze mogelijkheden tot verbetering in de groep met een ongunstige uitgangssituatie. Ook in die groep bereiken de meeste auteurs met prednison nu gelukkig 90% of meer volledig herstel. Een probleem is dat de groep spontaan goed herstellenden bijdraagt aan een verwatering van het effect. Ook de huidige meta-analysen zijn niet altijd goed genoeg op de praktijk afgestemd. De methodologische vorm lijkt belangrijker dan de achterliggende gedachte. Zo is de studie van Unüvar et al. op zich aardig voor de bewijskracht ten aanzien van prednison bij jongeren en natuurlijk is er weinig verschil zien tussen hen die wel en die niet behandeld zijn [4]. De uitkomst van deze studie blijft echter ongeschikt voor een generaliserende conclusie. Verder is het enige goede aan de house-brackmannclassificatie een HB I: een volledig normaal functionerende N. facialis. Daar is geen discussie over; iets is of volledig goed of niet. Daaronder komt een glijdende schaal met een te grote variatie en die is onbruikbaar voor de huidige vraagstelling. Het is teleurstellend dat de tegenstanders van prednison nu proberen het goede effect ervan te nivelleren door een 'nietszeggende' HB II-uitslag ook een goed behandelresultaat te noemen. Daarmee wordt de groep die niet volledig geneest opgenomen bij een goed resultaat. Van een aantal patiënten wordt dan ten onrechte gezegd dat zij met hun resultaat blij mogen zijn. Literatuur [1] Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med. 2007;357:1598-607. [2] Opstelten W, Portegies P. Pharmacological treatment of Bell's palsy: favourable effects of prednisolone-based therapy now demonstrated. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:362-4. [3] Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkäranta A, Hultcranz M, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:993-1000. [4] Unüvar E, Oğuz F, Sidal M, Kiliç A. Corticosteroid treatment of childhood Bell's palsy. Pediatr Neurol. 1999;21:814-6. oktober 2008 J.A. de Ru A.L. Verdaasdonk

Utrecht, augustus 2008,

Omdat een house-brackmann(HB)-score 2 ook als een gunstig resultaat moet worden gezien en deze score moeilijk van een HB-score van 1 te onderscheiden zou zijn, pleiten collega’s Romijn et al. (2008:2213-5) voor een nadere analyse van het onderzoek van Sullivan et al. met een HB-score van 1 of 2 als primaire uitkomstmaat.1 Hoewel dit een interessant punt betreft, is het de vraag of aan de uitkomst van deze analyse meer waarde zou moeten worden gehecht dan aan het resultaat van de oorspronkelijke analyse. Afgezien van het feit dat een HB-score 1 in elektrofysiologisch en visueel opzicht superieur is aan een HB-score 2,2 zal door de dubbelblinde onderzoeksopzet een eventuele foutieve beoordeling van patiënten onafhankelijk van de aan hen toegewezen behandeling plaatsvinden. Het is daarom onwaarschijnlijk dat de gemeten verschillen tussen beide groepen met betrekking tot percentages patiënten met een HB-score 1 aan deze zogenaamde non-differentiële misclassificatie zijn toe te schrijven. De secundaire uitkomstmaten in het onderzoek, zoals kwaliteit van leven en pijn, zijn weliswaar gerelateerd aan verschillende aspecten van bell-paralyse, maar minder ziektespecifiek. Zo wordt kwaliteit van leven niet alleen bepaald door de gevolgen van de facialisverlamming, maar ook door andere, vaak in de tijd wisselende, factoren, zoals comorbiditeit.

Dat voor de meeste secundaire uitkomstmaten geen verschil werd gezien doet dus niets af aan het effect op de primaire uitkomstmaat. Het herstelpercentage van patiënten met incomplete uitvalsverschijnselen die geen prednisolon kregen, was inderdaad lager dan door Peitersen in een groot observationeel onderzoek werd gerapporteerd.3 Dit verschil kan veroorzaakt zijn door een lagere gemiddelde leeftijd van de door Peitersen beschreven patiënten. Zo includeerde hij ook kinderen, die een veel betere prognose hebben dan ouderen.

Daarnaast lijkt het percentage van Sullivan et al. betrouwbaarder, omdat een onafhankelijke beoordeling door drie experts een betere precisie garandeert dan een beoordeling door één deskundige. Overigens zijn in vroegere onderzoeken ook relatief lage herstelpercentages gerapporteerd.4 5 In twee eerdere kleine prospectieve en gerandomiseerde onderzoeken (waarvan een bij kinderen)6 werd een gunstig effect van prednisolon waargenomen, zij het niet statistisch significant. Daarbij merken wij op dat in een van de onderzoeken de behandeling pas gemiddeld 4,5 dagen na de uitval werd gestart.4 Een eerdere aanvang zou wellicht tot een groter effect hebben geleid.

Wij vinden de resultaten van Sullivan et al. voldoende overtuigend om patiënten met deze mutilerende aandoening prednisolon, eventueel met maagprotectie, voor te schrijven om de kans op compleet herstel te maximaliseren.

De auteurs zien af van een antwoord.