Maagbypassoperatie effectief bij morbide obesitas

Inleiding

Een patiënt met morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m² of BMI ≥ 35 kg/m² met daarnaast ernstige comorbiditeit) komt in aanmerking voor bariatrische chirurgie.1 Dit is de effectiefste therapie voor verlaging van het lichaamsgewicht, zowel op korte als op lange termijn.2-5 Gewichtsverlies draagt bij aan een vermindering van comorbiditeit en mortaliteit en verbetering van kwaliteit van leven.

De ‘gastric bypass’-procedure, of maagomleiding, is wereldwijd één van de frequentst toegepaste bariatrische operaties.6,7 De ingreep wordt primair uitgevoerd bij de superobese patiënten (BMI ≥ 50 kg/ m2). In het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein verrichten wij sinds 1995 bariatrische operaties. Naast de laparoscopische maagbandplaatsing zijn we in 2002 gestart met de uitvoering van de roux-en-Y-gastric bypassoperatie.

Hier beschrijven wij de resultaten van de eerste patiënten (n = 290) die in een periode van bijna 6 jaar deze bypassoperatie ondergingen.

Patiënten en methoden

Patiënten Wij analyseerden de gegevens van alle opeenvolgende patiënten die van 2002 tot en met 2008 een gastric bypassprocedure ondergingen. Een multidisciplinair team stelde de indicatie voor operatie volgens de internationale criteria van de ‘National Institutes of Health consensus development conference draft statement’ voor operatieve behandeling van morbide obesitas.1 Alleen patiënten met een BMI ≥ 40 kg/m² of een BMI ≥ 35 kg/m² en ernstige comorbiditeit die in het verleden 3 of meer serieuze pogingen tot gewichtsverlies hadden gedaan, kwamen voor een bariatrische operatie in aanmerking. De superobese patiënten (BMI ≥ 50 kg/m²) hadden een indicatie voor een primaire bypassoperatie. Een secundaire bypassoperatie vond plaats bij patiënten die onvoldoende gewicht verloren na een eerdere bariatrische ingreep (laparoscopische maagbandplaatsing, verticale gastroplastiek of eerdere bypassoperatie) of bij wie complicaties optraden door een eerder geplaatste band.

Portale hypertensie en ernstige en instabiele psychiatrische comorbiditeit waren de belangrijkste exclusiecriteria.

Operatie Tijdens de roux-en-Y-bypassoperatie wordt er met ‘stapling’-techniek een klein proximaal maagreservoir (circa 20-30 ml) gevormd, ofwel een ‘pouch’ (figuur 1). Het jejunum wordt 50 cm distaal van de M. suspensorius duodeni (Treitz) doorgenomen waarna er, afhankelijk van de mate van overgewicht, een roux-lis van 75-150 cm gecreëerd wordt. Deze lis wordt antecolisch gepositioneerd en middels een lineaire, dan wel circulaire stapling-techniek geanastomoseerd met de pouch. De continuïteit wordt hersteld middels een ‘side-to-side’ jejuno-jejunostomie.

Wanneer we een secundaire bypassoperatie uitvoerden, werd tegelijkertijd altijd de eventuele maagband verwijderd. Twee bariatrische chirurgen (B.v.R. en M.J.W.) voerden alle operaties uit.

Follow-up en gegevensverzameling Twee gespecialiseerde nurse-practitioners verrichtten de follow-up. Het eerste jaar na de operatie zagen zij de patiënten tenminste driemaandelijks voor poliklinische controles; de hierop volgende jaren waren er halfjaarlijkse controles. Patiënten die langer dan 18 maanden niet ter controle kwamen, werden als ‘lost to follow-up’ beschouwd. Alle data werden geregistreerd in een database.

Uitkomstmaten Alleen van de patiënten die minimaal 1 jaar follow-up kregen, evalueerden we het gewichtverlies. Dit werd uitgedrukt in percentage overgewichtverlies (‘excess weight loss’; EWL) en in afname van de BMI. Het overgewicht werd bepaald aan de hand van de ‘Metropolitan Life Insurance Company 1983 height/weight tables’.8 In de analyse van het overgewichtverlies bij de secundair geopereerde patiënten keken we zowel naar het gewicht vóór de bypassoperatie als vóór de primaire bariatrische operatie.

We classificeerden het succes van de operatie volgens de criteria van Reinhold,9 waarbij een EWL ≥ 75% als uitstekend, EWL ≥ 50% als goed, EWL ≥ 25% als acceptabel en een EWL van < 25% als slecht resultaat gedefinieerd is. Goede en uitstekende resultaten beschouwden we als een succesvolle behandeling.

Vroege (< 30 dagen postoperatief) en late (≥ 30 dagen postoperatief) complicaties werden in de gehele studiepopulatie geanalyseerd.

We vergeleken het gewichtsverlies en de morbiditeit na een primaire of een secundaire bypassoperatie en na een open of laparoscopische ingreep.

Bij de data-analyse maakten we gebruik van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, VS) versie 16.0 for Windows.

Resultaten

Studiepopulatie In totaal ondergingen 290 patiënten (231 vrouwen en 59 mannen) een maagomleiding. De mediane preoperatieve BMI van de gehele studiepopulatie was 49,5 kg/m² (uitersten: 33,2-84,9). De patiëntkenmerken staan in tabel 1.

Het merendeel van de bypasses betrof een open procedure: 233, versus 57 laparoscopische ingrepen. De mediane opnameduur bij beide benaderingen was 3 dagen (uitersten: 1-60 dagen). De operatieduur was langer bij de laparoscopische dan bij de open procedure: mediaan 120 versus 80 min.

Bij 99 patiënten (34,1%) werd de operatie als een secundaire bariatrische procedure verricht en bij 4 patiënten (1,4%) als revisie. Bij 3 patiënten vond deze reoperatie plaats vanwege een pouchdilatatie en bij 1 patiënt vanwege een maagfistel.

De mediane preoperatieve BMI van de primair geopereerde patiënten was 51,2 kg/m² (39,0-84,9) (zie tabel 1). De meeste van deze patiënten ondergingen een open procedure: 131 (70,1%) versus 56 (29,9%) laparoscopisch.

Van de secundair geopereerde patiënten was de mediane preoperatieve BMI 45,5 kg/m² (33,2-68,0) (zie tabel 1). De patiënt met de laagste BMI (33,2 kg/m²) – dus lager dan de ondergrens van 35 – kreeg een secundaire maagomleiding vanwege klachten na een laparoscopische maagbandplaatsing; de lagere BMI was bereikt door de maagband. Er was één patiënt bij wie de secundaire operatie laparoscopisch werd verricht.

Follow-up 33 patiënten (11,4%) kwamen 18 maanden of langer niet ter controle. Van deze patiënten bedroeg de kortste follow-upduur 2 en de langste 39 maanden. De mediane follow-up van deze patiëntengroep bedroeg 21 maanden.

De mediane follow-up van de overige 257 patiënten bedroeg 19 maanden (uitersten: 0-77). Hiervan hadden 189 patiënten een follow-upduur van ≥ 1 jaar; 111 patiënten bereikten een follow-upduur van ≥ 2 jaar. Alle 290 patiënten konden minimaal 30 dagen gevolgd worden.

De mediane follow-upduur van de primair geopereerde patiënten bedroeg 17 maanden (0-67). We verloren 7,0% van deze patiënten uit de follow-up. Binnen de secundaire groep werd er een mediane follow-upduur van 20 maanden (0-77) bereikt. 18,2% van de patiënten kwamen ≥ 18 maanden niet ter controle en verloren we uit de follow-up.

Gewichtsverlies Van de 189 patiënten met follow-upgegevens ≥ 1 jaar (117 primair, 68 secundair, 4 revisie) bereikten er 135 (71,4%) een afname van het overgewicht van ≥ 50% (figuur 2). De mediane BMI-afname bedroeg 16,2 kg/m² en de mediane overgewichtafname 58,6% (tabel 2). Er was een hogere BMI-afname in de subgroepen met een hogere preoperatieve BMI (tabel 3).

De mediane BMI-afname en mediane overgewichtafname na een primaire bypassoperatie bedroegen respectievelijk 17,8 kg/m² (5,4-42,9) en 61,4% (15,1-102,4) (zie tabel 2).

Van de 117 patiënten bereikten er 92 (78,6%) een succesvol resultaat (EWL ≥ 50%) (zie figuur 2).

Na een secundaire operatie werd een mediane BMI-afname van 11,9 kg/m² (0,9-25,7) en een mediane overgewichtafname van 53,5% (7,7-98,3) bereikt (zie tabel 2). Het resultaat van de secundaire operatie was succesvol bij 40/68 (58,8%) geopereerde patiënten (zie figuur 2).

De mediane BMI-afname en de mediane overgewichtafname waren hoger na een primaire bypassoperatie (zie tabel 2). Ook het resultaat van de operatie was het succesvolst (EWL ≥ 50%) na een primaire procedure (zie figuur 2). Het mediane overgewichtverlies van de secundair geopereerde patiënten verschilde niet van dat van de primair geopereerde patiënten als daarbij werd uitgegaan van het gewicht van vóór de eerste bariatrische procedure (zie tabel 2).

Het maximale gewichtsverlies na operatie werd in beide groepen na ongeveer 24 maanden bereikt en bleef daarna constant in de tijd (zie figuur 3).

Complicaties Binnen 30 dagen na de operatie trad er bij 14,5% (42/290) van de patiënten een complicatie op. Naadlekkage (5,2%) en wondinfectie (3,8%) waren de meest voorkomende (tabel 4). Bij 17 patiënten (5,9%) werd er een reoperatie verricht in verband met een vroege complicatie.

Late complicaties bestonden voornamelijk uit een naadstenose (6,2% van 290) en hernia cicatricalis (5,2%) (zie tabel 4). Alle naadstenoses werden behandeld middels endoscopische dilatatie. Het mediane aantal te verrichten dilataties om de stenose op te heffen bedroeg 4,6 (uitersten: 1-25). In totaal ontwikkelde 21% van de patiënten een late complicatie.

Patiënten hadden na een open operatie zowel meer vroege (16,7%) als late complicaties (24,5%) in vergelijking met patiënten die laparoscopisch behandeld waren (7,0% vroege en 7,3% late complicaties). De naadstenose en hernia cicatricalis kwamen vaker voor na de open techniek (zie tabel 4). Gedurende opname en tijdens follow-up werden bij standaard tromboseprofylaxe geen trombo-embolische complicaties gezien.

Er was een gering verschil tussen de 30-dagenmorbiditeit van de eerste 50 patiënten (n = 8; 16%) en die van de tweede serie van 50 patiënten (n = 5; 10%).

In de gehele follow-upperiode overleden er 2 patiënten. Beide patiënten overleden binnen 30 dagen na de operatie. Eén patiënt overleed aan een myocardinfarct. Een tweede patiënt overleed aan multi-orgaanfalen bij sepsis als gevolg van een naadlekkage.

Secundair geopereerde patiënten hadden meer complicaties dan primair geopereerde patiënten (vroeg: 17,2 versus 13,4%; laat: 26,3 versus 18,2%). Het grootste deel van de secundair geopereerde patiënten (98 van de 99) kreeg een open procedure, omdat vooral in de beginperiode veel secundaire procedures werden verricht. Laparoscopie was toen nog niet geïntroduceerd.

Beschouwing

Onze studie is de eerste rapportage van de gastric bypass-procedure in Nederland. Bij 71,4% van onze patiënten met een minimale follow-up duur van 1 jaar nam het overgewicht af met meer dan 50%. De gevonden mediane BMI-afname van 16,2 kg/m² en de mediane overgewichtafname van 58,6% zijn overeenkomstig de literatuur.10,11

Wereldwijd zijn de maagomleiding en de laparoscopische maagbandplaatsing op dit moment de meest uitgevoerde bariatrische operaties.6,7 De belangrijkste voordelen van de bypass zijn het hogere percentage succesvol behandelde patiënten in vergelijking met de maagband, en een groter gewichtsverlies dat in een kortere tijd bereikt wordt.2,12,13 Hier staat een hogere operatiegerelateerde morbiditeit tegenover,14-16 zoals wij ook eerder in een eigen vergelijkende studie aantoonden.12 Het verlies van de integriteit van de tractus digestivus en de irreversibiliteit van de bypassprocedure kan als potentieel nadeel worden beschouwd.

Het percentage patiënten lost to follow-up is belangrijk. Uit een eerdere, niet gepubliceerde cohortstudie onder in onze kliniek geopereerde patiënten die uit de follow-up waren verdwenen, toonde circa 60% onvoldoende gewichtsverlies.

Overgewichtverlies Patiënten na een primaire bypass bereikten meer overgewichtverlies dan patiënten na een secundaire operatie. In onze groep werd de operatie bij ruim een derde van de patiënten uitgevoerd als secundaire procedure na een eerdere niet succesvolle bariatrische operatie. Werd het gewichtsverlies na een eerste niet succesvolle procedure opgeteld bij het gewichtsverlies na een secundaire ingreep, dan was er geen verschil met het gewichtsverlies na een primaire ingreep (zie tabel 4). Deze observatie ondersteunt het idee dat patiënten in eerste instantie de minder ingrijpende maagband kan worden gegeven ter behandeling van hun morbide obesitas. Dit geldt met name voor patiënten in de lagere BMI-groepen (BMI < 45) zonder belangwekkende comorbiditeit. Ook de morbiditeit van beide groepen moet weliswaar worden opgeteld, maar in ervaren handen is de morbiditeit van de maagbandplaatsing zeer gering. Daarmee heeft een secundaire bypassprocedure bij falende maagbandtherapie een vergelijkbaar overgewichtverlies tegen eenzelfde morbiditeit als een primaire bypassoperatie.

Morbiditeit De 30-dagenmorbiditeit van de open en laparoscopische techniek in onze serie (16,7% versus 7,0%) is conform de literatuur (13,0% versus 7,4%).17 Het is bekend dat de laparoscopische benadering een lagere morbiditeit geeft,17 wat in onze resultaten bevestigd wordt: het percentage vroege complicaties bij laparoscopie was lager.

Het hogere complicatiepercentage in de open groep zou deels kunnen berusten op het effect van de leercurve van de bypasstechniek. Wij introduceerden de laparoscopische techniek namelijk pas nadat er al enkele jaren ervaring was opgedaan met de open procedure en vonden een gering verschil tussen de 30-dagenmorbiditeit van de eerste 50 patiënten en die van de tweede serie van 50 patiënten. De invloed van de leercurve van de bypasstechniek op de morbiditeit werd reeds in de literatuur aangetoond.18

Het percentage naadlekkages (5,2%) was hoger dan in een gerapporteerde review (3-4%).15 Met de komst van de laparoscopie en het effect van de leercurve is het percentage naadlekkages in de 6 jaar dat wij de operatie uitvoeren gedaald met 9,5% (10,5% in 2002 en 1,4% in 2008).

Naadstenose was de meest voorkomende en belastendste late complicatie. Om de stenose op te heffen, zijn vaak meerdere dilataties nodig. Deze complicatie houdt verband met de anastomoseringstechniek. Wij voerden de gastro-jejunostomie tijdens de laparoscopische benadering gedeeltelijk uit met een lineaire stapler, waarna het resterende defect met een handgelegde hechting werd gesloten. Bij de open operatie wordt doorgaans de circulaire niettechniek gebruikt die een hogere kans op naadstenose geeft.19,20 Ook tijdens laparoscopie komen naadstenoses vaker voor bij gebruik van de circulaire dan bij de lineaire stapler.21 Het gebruik van de circulaire techniek tijdens open operaties verklaart de hogere incidentie van naadstenoses in onze populatie in vergelijking met de literatuur (0,8-4,7%) waarin alleen laparoscopisch geopereerde patiënten, met een lineaire niettechniek, werden beschouwd.11,14,15,22

Door een bredere toepassing van de laparoscopische techniek zal in de toekomst het aantal wondinfecties en herniae cicatricales afnemen. Beide complicaties houden namelijk vooral verband met de open techniek.14,17,23

Er overleden 2 patiënten gedurende de follow-upperiode. Beide patiënten overleden binnen 2 maanden na de operatie. In vergelijking met de literatuur waarin vergelijkbare patiëntenaantallen zijn geanalyseerd (mortaliteit: 0,23-0,87-1%) is dit een acceptabele mortaliteit.14,24

Het succes van de chirurgische behandeling van morbide obesitas dient niet alleen afgemeten te worden aan het gewichtsverlies maar ook aan de afname van de comorbiditeit en verbetering van de kwaliteit van leven. Om het effect van de bypassprocedure op de comorbiditeit te bepalen is een langere follow-upduur nodig. Dit is onderwerp van verdere studie.

Conclusie

De roux-en-Y-gastric-bypass is een complexe procedure, die uitgevoerd wordt bij een populatie die op grond van haar overgewicht en comorbiditeit een hoger operatierisico heeft. Er is een duidelijk overlijdensrisico en het is van groot belang dat de patiënt hierover goed geïnformeerd is. De procedure is een effectieve behandelmethode voor patiënten met morbide obesitas, zowel primair uitgevoerd als secundair, na een eerdere niet succesvolle bariatrische ingreep. In ervaren handen gaat de operatie gepaard met een acceptabele morbiditeit. De laparoscopische procedure lijkt de voorkeur te verdienen.

Leerpunten

• Bariatrische chirurgie is de effectiefste therapie voor verlaging van het lichaamsgewicht.

• De maagbandplaatsing en de maagomleiding worden wereldwijd het meest uitgevoerd.

• De bypass wordt primair uitgevoerd bij de superobese patiënten (BMI ≥ 50 kg/m²).

• De gastric bypass-procedure is een effectieve behandelmethode met een acceptabele morbiditeit en mortaliteit.

• Gezien de goede resultaten van de secundaire bypass is er ruimte om in eerste instantie een maagband te plaatsen.

• Zowel arts als patiënt dienen zich bewust te zijn van het overlijdensrisico na en de mogelijke complicaties van een bypassoperatie.