Bariatrische chirurgie: hoe, wanneer, wat en bij wie?

Een 41-jarige vrouw komt op het spreekuur van de huisarts. Die ziet haar regelmatig met klachten van het bewegingsapparaat en recentelijk wegens een periode van somberheid. Ze weegt 133 kg bij een lengte van 174 cm, waaruit een BMI van 44 kg/m² volgt. Bij een recente cardiovasculaire risicoscreening was haar bloeddruk niet-afwijkend, maar de nuchtere glucoseconcentratie was verhoogd (6,7 mmol/l). Patiënte vertelt al vanaf de tienerleeftijd te worstelen met het gewicht. Het belemmert haar bij het bewegen en ze kan haar kinderen niet meer bijhouden. De ‘beginnende diabetes’ heeft voor haar nu de doorslag gegeven. Een kennis is 55 kg afgevallen door een ‘maagverkleining’. Ze wil gezond oud worden en vraagt de huisarts of een dergelijke operatie misschien iets voor haar is.

Het gebeurt regelmatig dat patiënten met een dergelijke vraag bij de huisarts op het spreekuur komen. Wij deden een literatuuronderzoek om het antwoord te vinden op de vraag welke bariatrische ingrepen gangbaar zijn en wie daarvoor in aanmerking komt.

In PubMed zochten wij naar richtlijnen, systematische reviews, meta-analyses en klinische studies waarin de resultaten van de meest gangbare bariatrische ingrepen beschreven werden. Hierbij gaven wij de voorkeur aan prospectieve studies met een follow-upduur van minimaal een jaar.

Indicatie

Internationaal is de indicatie voor bariatrische chirurgie vastgesteld op een BMI van > 40 kg/m², of een BMI van > 35 kg/m² met obesitasgerelateerde comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2 (DM2), hypertensie, obstructief slaapapneusyndroom, hyperlipidemie, of bewezen artrose. De richtlijnen geven geen duidelijke definitie van hyperlipidemie; wij adviseren hierin de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ te volgen.

Een verdere voorwaarde is een eerdere geslaagde dieetpoging en voldoende inzicht en motivatie.1,2 Recentelijk zijn studies verschenen die een goed effect lieten zien van bariatrische chirurgie bij patiënten met een BMI van 30-35 kg/m² en DM2. Hoewel grote gerandomiseerde studies ontbreken, is in enkele landen de indicatie voor deze patiënten verruimd. In Nederland wordt hierover op dit moment discussie gevoerd.3 De leeftijdsgrenzen zijn in principe 18-65 jaar, hoewel de richtlijnen ruimte laten om in specifieke gevallen bariatrische chirurgie te verrichten bij patiënten boven de 65 jaar. Dit wordt in Nederland sporadisch gedaan. Bariatrische chirurgie bij adolescenten jonger dan 18 jaar wordt in Nederland uitsluitend in studieverband verricht.

Operaties

Laparoscopische Roux-en-Y-gastric bypass

Wereldwijd worden de laparoscopische ‘Roux-en-Y gastric bypass’ (RYGB) en de laparoscopische ‘sleeve’-gastrectomie (sleeve) het meest verricht (figuur a en b).

[D1249_F1]

In Nederland is het merendeel van de bariatrische operaties een RYGB.4 Bij de RYGB wordt een kleine maagpouch gecreëerd met een inhoud van ongeveer 30 ml, die verbonden wordt met het jejunum; dit is de alimentaire lis waar het voedsel doorheen gaat. De maagrest, het duodenum en het proximale jejunum worden distaal aan het jejunum aangesloten. Op die manier wordt de biliaire lis gecreëerd, waardoor gal en verteringssappen het jejunum bereiken. De vertering komt pas op gang als het voedsel uit de alimentaire lis (120-150 cm) en de verteringssappen uit de biliaire lis (50 cm) zich vermengen in het jejunum. Het restrictieve effect van de maagpouch beperkt onder andere het eten van grote volumina.

Bij een sleeve wordt een groot deel van de maag gereseceerd om een buisvormige maag te creëren die bestaat uit de kleine curvatuur, wat ook voor een restrictief effect zorgt. Zowel de RYGB als de sleeve zorgen voor een sterker verzadigingsgevoel door de effecten van de veranderde voedselpassage op diverse gastro-intestinale hormonen.5-7

Maagband

In de beginjaren van de bariatrische chirurgie in Nederland werd de maagband het meest toegepast, vanwege het lagere operatierisico. Bij deze operatie wordt een vulbare kunststof ring om de maag geplaatst ter hoogte van de cardia (figuur c) De maagband heeft echter een beduidend slechter resultaat, gelet op gewichtsreductie en remissie van comorbiditeit, dan RYGB en sleeve.8

Patiënten met een maagband ontwikkelen vaak geen gezond voedingspatroon. Door passagebelemmering als gevolg van de maagband kiezen zij juist voor een voedingspatroon dat bestaat uit gemakkelijk passerende, vloeibare producten met veel calorieën.9,10 Op de lange termijn ziet men bovendien dat bijna de helft van de patiënten complicaties krijgt, zoals ‘slippage’ (verschuiving van de band), problemen met de infusiepoort, erosie van de maagwand of lekkage van de band.11 Om deze redenen is de laatste jaren de populariteit van de maagband, zowel in Nederland als wereldwijd, snel afgenomen.4

Bij 20-50% van de patiënten met een maagband zal deze uiteindelijk verwijderd worden, waarbij een groot aantal van hen alsnog een RYGB of sleeve ondergaat.11-13

Gastric bypass en duodenal switch

De ingrepen die meer malabsorptie geven dan de RYGB, zoals de distale gastric bypass of de biliopancreatische diversie met duodenal switch, worden in Nederland weinig verricht. Doorgaans komen alleen patiënten met een BMI > 50 kg/m² hiervoor in aanmerking. Bij deze ingrepen wordt een dusdanig groot deel van de dunne darm omgeleid dat malabsorptie ontstaat (figuur d). Deze operaties hebben daardoor een groter gewichtsverlies tot gevolg, maar zorgen tevens voor frequentere dunne ontlasting. Als deze patiënten na de operatie niet trouw hun multivitaminepreparaten innemen, krijgen zij snel ernstige deficiënties van eiwit, calcium en vetoplosbare vitamines.14,15

Effecten

Gewicht

Het totale gewichtsverlies (dat is het percentage gewichtsverlies van het totale preoperatieve gewicht) ligt 1 tot 2 jaar na een RYGB op gemiddeld 32%.16 Op de lange termijn neemt het gewicht bij de meeste patiënten weer toe, waardoor het resultaat na meer dan 10 jaar op een totaal gewichtsverlies van 25-27% uitkomt.16,17

Het gewichtsresultaat in de eerste jaren na de operatie is vrijwel gelijk voor de RYGB en de sleeve.18 Omdat de sleeve pas sinds deze eeuw als alleenstaande ingreep op grote schaal uitgevoerd wordt, zijn er nog weinig gegevens over het langetermijnresultaat.19 Het uiteindelijke effect van de operatie kan sterk variëren en is afhankelijk van diverse, vooral patiëntgerelateerde factoren. Het gewichtsverlies na een bariatrische ingreep is gemiddeld iets lager bij patiënten met een hogere leeftijd, bewegingsbeperking door artrose van heup of knie, of een niet-Nederlandse achtergrond.20-22 Ook psychische aandoeningen kunnen het resultaat negatief beïnvloeden.23 De belangrijkste factor is echter de postoperatieve compliantie met de nieuwe leefstijl. Die blijkt van tevoren moeilijk te voorspellen.

Diabetes mellitus type 2

Het effect van bariatrische chirurgie op de verschillende vormen van obesitasgerelateerde comorbiditeit is het meest uitgesproken bij patiënten met DM2. Na een RYGB verbetert vrijwel direct de insulinerespons, onafhankelijk van het gewichtsverlies. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het incretine-effect. Doordat voedingsstoffen na de maaltijd sneller het ileum bereiken en minder verteerd zijn, is er een verhoogde afgifte van incretines door het ileum. Deze incretines hebben een stimulerend effect op de insuline-afgifte door de bètacellen van de pancreas.6

Daarnaast draagt de sterk verminderde inname van voedsel bij aan een snelle verbetering van de insulinegevoeligheid. De literatuur is niet eenduidig over het effect van de sleeve op DM2, maar het effect lijkt minder sterk dan na een RYGB. Bij patiënten met DM2 wordt dan ook vaak een RYGB aangeraden.24,25 Hoe langer de DM2 al aanwezig was en hoe hoger de preoperatieve glucosewaarden waren, des te kleiner is de kans op volledige remissie van de DM2.25,26 De preoperatieve BMI heeft geen invloed op de remissiekans.24,27 Bij 46-72% van de patiënten met DM2 is de diabetes 3 jaar na de RYGB in remissie (gedefinieerd als een HbA_1c < 6,5% (47 mmol/mol) zonder medicatie).

Van de patiënten die preoperatief insulineafhankelijk waren, gebruikt 70-90% 3 jaar na de operatie geen insuline meer.19,25,28 Er zijn weinig gegevens over het effect van de RYGB op DM2 meer dan 3 jaar na de operatie. 80% van de patiënten die na 2 jaar in remissie zijn, is dit ook na 6 jaar nog.29

Overige comorbiditeit

Na gewichtsreductie door een RYGB of sleeve daalt de bloeddruk met gemiddeld 12 mmHg systolisch en 10 mmHg diastolisch.30 3 jaar na een RYGB is bij 30-50% van de patiënten de hypertensie in remissie, gedefinieerd als een bloeddruk beneden de streefwaarde zonder medicatie.18,19,31 Obstructief slaapapneusyndroom komt bij 75% van de patiënten in remissie; zij hebben daarvoor geen behandeling meer nodig.32 Drie kwart van de patiënten met artrose van heup of knie ondervindt 3 jaar na de operatie nog steeds verbetering in mobiliteit en pijn.33 Bovendien kunnen patiënten na bariatrische chirurgie vaak in aanmerking komen voor een gewrichtsprothese waar zij preoperatief niet geschikt voor bevonden werden.

Mortaliteit

De 10-jaarsmortaliteit van patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan is gehalveerd ten opzichte van controlepersonen met een gelijke uitgangs-BMI. Bij geopereerde personen neemt zowel de sterfte aan cardiovasculaire als oncologische aandoeningen af.34,35

De individuele patiënt

Het kan voor de verwijzer een lastige afweging zijn of en wanneer een patiënt geschikt is voor bariatrische chirurgie. Een patiënt met veel obesitasgerelateerde comorbiditeit zal door de operatie een hogere directe gezondheidswinst behalen. Anderzijds heeft het voorkómen van comorbiditeit vaak juist de voorkeur.

Een voorwaarde is dat patiënten al verschillende serieuze pogingen hebben gedaan om op een conservatieve manier gewicht te verliezen. Daarnaast is een zekere mate van inzicht in de operatie en de gevolgen ervan een vereiste. Het is belangrijk dat de verwijzer zich realiseert dat patiënten vaak irreële verwachtingen hebben over het resultaat van de operatie.36 Het grootste deel van de patiënten zal ook na bariatrische chirurgie geen BMI van < 30 kg/m² bereiken, laat staan < 25 kg/m².

Bij een gemiddeld resultaat zal de patiënte uit de casus aan het begin van dit artikel 10 jaar na de operatie een gewicht van 100 kg hebben (BMI: 33,0 kg/m²); er is echter een aanzienlijke variatie tussen patiënten. Hoewel dit voor de morbiditeit en mortaliteit op de lange termijn een grote verbetering betekent, hopen patiënten ondanks adequate voorlichting vaak toch een BMI < 25 kg/m² te bereiken. Zij kunnen hierdoor teleurgesteld zijn in het uiteindelijke resultaat.

Patiënten spreken vaak de hoop uit dat ze gelukkiger zullen worden na een bariatrische ingreep. De prevalentie van depressie neemt af in de eerste jaren na de ingreep en ook de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven neemt sterk toe. Ook meer dan 5 jaar na de operatie is de kwaliteit van leven significant beter dan in een obese controlegroep. De mentale gezondheid, waaronder de score op het domein ‘geluk’ in de SF-36-vragenlijst, verbetert echter niet op de lange termijn.37,38

Er is weinig literatuur over het aandeel patiënten bij wie de bariatrische operatie niet het gewenste effect heeft. Juist deze patiënten raken vaak uit het zicht van behandelaars, waardoor ze in grote studies waarschijnlijk onvoldoende gerepresenteerd worden. Wij schatten dat minder dan 10% van de patiënten door klachten of een tegenvallend resultaat spijt krijgen van de ingreep.

Complicaties

De complicaties op de korte termijn zijn de bij elke operatie gebruikelijke complicaties zoals naadlekkage, infectie, bloeding en trombo-embolieën. De totale prevalentie hiervan bedraagt ongeveer 5%, zowel voor RYGB als sleeve.39,40 In centra met veel ervaring is de mortaliteit bij primaire bariatrische operaties < 0,2%.^41,42 Mannelijk geslacht, hogere leeftijd, hogere BMI, roken en comorbiditeit verhogen het risico op complicaties.43,44 Het risico is ook hoger bij revisie-operaties na een eerdere bariatrische ingreep.45

In de eerste jaren na de operatie

De meest voorkomende chirurgische complicaties in de eerste jaren na de bariatrische operatie zijn naadulcera, naadstenose, inwendige herniatie en galsteenlijden. De prevalentie van naadulcera en naadstenose varieert van 1-5%.46,47 De kans op de ontwikkeling van galstenen wordt vergroot door het snelle gewichtsverlies. In de eerste 2 jaar na de operatie krijgt 8-15% van de patiënten symptomatisch galsteenlijden.48

Bij de RYGB ontstaan er door het creëren van de Roux-en-Y-constructie twee vensters in het mesenterium, waar dunnedarmlissen doorheen kunnen herniёren. Deze inwendige herniatie kenmerkt zich meestal door intermitterende, vaak aspecifieke, buikpijn. Beeldvormend onderzoek, zoals CT van het abdomen, laat veelal geen afwijkingen zien. Vaak kan de diagnose alleen doorlaparoscopie gesteld worden. Bij volledige strangulatie kan darmischemie ontstaan en is een acute operatie noodzakelijk. Als de ‘vensters’ peroperatief preventief gesloten worden – wat niet in alle centra gebruikelijk is – is de prevalentie van inwendige herniatie 2%.49

Complicaties op de lange termijn

De bekendste complicaties op de lange termijn zijn deficiënties van vitamines en mineralen. Alle patiënten dienen na de ingreep levenslang een multivitaminepreparaat te gebruiken. Er zijn diverse multivitaminepreparaten op de markt, waarvan sommige specifiek zijn ontwikkeld voor bariatrische patiënten. Deficiëntie van ijzer, calcium, vitamine D en vitamine B₁₂ komen het vaakst voor, maar bij therapieontrouw worden ook deficiënties van vitamine A, B₁, B₆, E, K, foliumzuur en van diverse mineralen gezien.50

Mogelijk komen refluxklachten na een sleeve vaker voor, maar verder onderzoek is nog nodig om dit te bevestigen.51

Hypoglykemie na Roux-en-Y-gastric bypass

Specifieke complicaties van de RYGB zijn dumping en hypoglykemieёn. Dumping is een sympathische reactie op te veel of te snel aanbod van voedingsstoffen aan het proximale jejunum, met symptomen als transpiratie, palpitaties, misselijkheid en buikkramp. Hypoglykemieёn worden vooral veroorzaakt door de inname van enkelvoudige suikers, waaronder ook vruchtensuiker valt.

Het grootste deel van de patiënten met een RYGB blijkt bij onderzoek met continue glucosemonitoring hypoglykemieёn te hebben (glucose: < 3,3 mmol/l), meestal postprandiaal.52 Dit is waarschijnlijk het gevolg van het eerdergenoemde incretine-effect en kan dus zelfs als een normale respons bij de veranderde anatomie worden beschouwd. Het grootste deel van deze hypoglykemieёn is asymptomatisch. Patiënten die een glucosemeter voorhanden hebben, meten soms zelf hun glucose en schrikken dan van de lage glucosewaarde. Het is van belang met de patiënt te bespreken dat de lichaamseigen feedbackmechanismen bij deze hypoglykemieёn zorgen voor snelle correctie, en dat deze hypoglykemieёn dus niet te vergelijken zijn met een hypoglykemie bij toediening van exogeen insuline.

Een deel van de patiënten heeft symptomatische hypoglykemieёn, die zich kunnen uiten als aanvallen van duizeligheid of hartkloppingen. Deze patiënten hebben vaak baat bij een gericht dieetadvies, waarbij de nadruk ligt op frequent kleine porties eten, langzaam eten en het vermijden van ‘snelle’ suikers.53 Het innemen van druivensuiker of frisdrank werkt juist contraproductief omdat de snelle stijging van de plasmaglucoseconcentratie zorgt voor een hernieuwde overmatige insulinerespons.

Als dieetmaatregelen onvoldoende effect hebben, kan medicamenteuze behandeling met acarbose overwogen worden. Acarbose vertraagt de afbraak van koolhydraten uit de voeding tot monosachariden, met een geleidelijker stijging van de plasmaglucoseconcentratie als gevolg. In uitzonderlijke gevallen, waarbij bètacelhyperplasie (nesidioblastose) vaak een rol speelt, is behandeling met octreotide of chirurgie nodig.54,55

Follow-up

In de huidige kwaliteitsstandaard wordt van bariatrische centra verwacht dat zij patiënten onder controle houden tot minimaal 5 jaar na de operatie. Hierbij wordt aandacht gegeven aan gewicht, comorbiditeit en langetermijncomplicaties en worden laboratoriumcontroles gedaan van vitamines en mineralen. Na 5 jaar zouden bij de meeste patiënten de controles – in overleg – door de huisarts overgenomen kunnen worden. Ook op de lange termijn blijft het belangrijk aandacht te houden voor therapietrouw en een jaarlijkse controle uit te voeren, met name van de genoemde nutriënten waarbij kans op deficiënties bestaat.

Conclusie

Patiënten met morbide obesitas bij wie leefstijlmaatregelen onvoldoende effect hebben gehad, zouden gewezen moeten worden op de mogelijkheid van bariatrische chirurgie. De gezondheidswinst van een bariatrische operatie is inmiddels ook op de lange termijn bewezen en voor de meeste patiënten wegen de voordelen op tegen de nadelen. Op de lange termijn verliezen patiënten na Roux-en-Y-gastric bypass of sleeve 25% van hun totale gewicht. De 10-jaarsmortaliteit halveert en bij een meerderheid van de patiënten nemen diabetes mellitus type 2 en andere comorbiditeit af. Het overlijdensrisico van bariatrische chirurgie is tegenwoordig < 0,2%.

De verwijzer zou de patiënt moeten voorlichten over de verwachting voor het gewicht op de lange termijn. Het is belangrijk dat de patiënt wordt gewezen op de benodigde levenslange aanpassingen aan het dieet, de maatregelen om vitaminedeficiënties te voorkomen en mogelijke complicaties zoals galsteenlijden en huidoverschot. De Roux-en-Y-gastric bypass kan bovendien enkele specifieke complicaties geven die vaak pas laat herkend worden, zoals hypoglykemieёn en inwendige herniatie.

Laten we tot slot terugkijken naar de patiënte uit de inleiding. Zij komt inderdaad in aanmerking voor bariatrische chirurgie; de laparoscopische Roux-en-Y-gastric bypass lijkt het meest geschikt. Haar gewicht zal op de lange termijn – bij een gemiddeld resultaat – rond de 100 kg liggen en waarschijnlijk voorkomt de ingreep dat zij diabetes mellitus ontwikkelt.