artikel
Longkankerscreening met lagedosis-CT van de longen lijkt de effectiefste vorm van kankerscreening te zijn. Immers, voor screening op baarmoederhals-, borst-, dikkedarm- en prostaatkanker is nooit een overlevingsvoordeel bewezen. Een recent groot gerandomiseerd Amerikaans onderzoek naar longkankerscreening, de NLST-trial, vond dat de sterfte 7% lager was bij 26.722 deelnemers die gescreend werden met CT, dan bij 26.732 deelnemers die gescreend werden met een thoraxröntgenfoto.1 De longkankerspecifieke sterfte was zelfs 20% lager in de CT-groep. Het aantal mensen dat ten minste eenmalig gescreend moest worden om 1 longkankerdode te voorkomen was 320; voor borstkankerscreening ligt dit aantal ruim boven de 1000. Amerikaanse collegae zijn dan ook al begonnen met screenen op longkanker met CT.
Waar wachten we in Nederland nog op? In dit commentaar beschrijven wij de belangrijkste argumenten om met implementatie te wachten, naast het argument dat 1 grote trial erg weinig is voor het nemen van zo’n belangrijk besluit.
Fout-positieve uitslagen
De longen van rokers bevatten regelmatig kleine nodulen die beschouwd kunnen worden als potentiële longkankers. In het ‘Nederlands-Leuvens longkankerscreeningsonderzoek’ (NELSON) had in de 1e ronde 50,5% van de deelnemers ten minste 1 niet-verkalkte longnodule, een bevinding die kan wijzen op longkanker.2 In de 1e en 2e ronde van de Amerikaanse NLST-studie had respectievelijk 27,3 en 27,9% van de deelnemers een positieve CT-scan; een positieve scan betekende verwijzing naar een specialist voor verdere evaluatie. De positief voorspellende waarde was in de 1e ronde slechts 0,5% voor nodules van 4-6 mm en 3,8% voor alle nodules.
De definitieve resultaten van het onderzoek NELSON worden in 2016 verwacht, maar er is al wel een analyse na 2 jaar follow-up gepubliceerd.2 Het onderzoek heeft een uniek protocol: de onderzoekers hebben nodulevolumes in plaats van -diameters gemeten. Deelnemers met een nodule van ongeveer 4,6-9,8 mm (50-500 mm3) werden uitgenodigd voor een herhaling van de CT-scan na 3 maanden. Dankzij de volumemetingen, die veel beter groei kunnen vaststellen dan diametermetingen, was het mogelijk om al na 3 maanden de groeisnelheid van de nodule te bepalen. Alleen deelnemers met een snel groeiende nodule werden doorverwezen voor nadere diagnostiek en zo nodig behandeling. Het aantal fout-positieve uitslagen bleek op deze manier in de 1e en 2e ronde op een veilige manier te verminderen tot slechts respectievelijk 2,6 en 1,8% van de deelnemers. Door toepassing van dit protocol zou het probleem van het grote aantal fout-positieve uitslagen sterk gereduceerd kunnen worden.
Bijbevindingen
Bijbevindingen op een CT-scan komen veel voor, maar kunnen de effectiviteit van screening waarschijnlijk vergroten als ze worden meegenomen bij de beoordeling van de scan.3 Rokers hebben behalve op longkanker ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, COPD en osteoporose. Het optreden van deze aandoeningen kan betrouwbaar worden voorspeld of vastgesteld met een longkanker-screenings-CT.4,5 In het onderzoek NELSON heeft ongeveer 38% van de patiënten COPD en 33,6% een Agatston-score boven de 400, wat duidt op veel verkalkingen in de kransslagaders. Voor deze bevindingen zijn behandelingen beschikbaar; het lijkt daarom waarschijnlijk dat de effectiviteit van screening kan worden vergroot. Een gerandomiseerde studie zal nodig zijn om dit te bewijzen. Bijbevindingen zijn dus een kans en geen bedreiging.
Kosteneffectiviteit
De kosteneffectiviteit van longkankerscreening is onbekend. Ook zijn er nog belangrijke vragen te beantwoorden over wie en wanneer gescreend moet worden. Aanvullende analyse in Amerikaanse studies heeft aangetoond dat de inschatting van het risico op longkanker kan worden verbeterd in vergelijking met een risico-inschatting met alleen leeftijd, geslacht en grove rookgegevens.6,7 Ook is het goed mogelijk dat jaarlijkse screening, zoals in de Amerikaanse NLST-studie, niet nodig is, zeker voor deelnemers met een niet-afwijkende eerste CT-scan. Gebrek aan inzicht in kosteneffectiviteit en in wie er gescreend moeten worden en met welke frequentie zijn belangrijke beperkingen voor implementatie.
Thoraxröntgenfoto of CT scan?
In Amerika is een andere grote longkankerscreeningstudie gedaan naar de effectiviteit van een thoraxröntgenfoto.8 De resultaten hiervan zijn teleurstellend. Wij adviseren daarom voor de dagelijkse praktijk in het kader van opsporing van nieuwe patiënten (‘case-finding’) een CT-scan met een lage dosis. Op basis van een thoraxröntgenfoto kan mogelijk soms de diagnose worden gesteld, maar dit heeft een verwaarloosbaar effect op longkankerspecifieke sterfte, in ieder geval in een screeningssetting. Helaas zijn huidige aanbevelingen over hoe om te gaan met ‘incidentele’ longnodulen op een CT-scan nog gebaseerd op diameters en veelvuldige follow-up met beeldvormend onderzoek.
Conclusie
De resultaten van de eerste grote screeningstrial naar het gebruik van CT voor screening op longkanker zijn veelbelovend, maar er zijn nog te veel onzekerheden om implementatie nu te rechtvaardigen.
Literatuur
The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395-409 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1102873
Van Klaveren RJ, Oudkerk M, Prokop M, et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med. 2009;361:2221-9 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0906085
Mets OM, de Jong PA, Prokop M. Computed tomographic screening for lung cancer: an opportunity to evaluate other diseases. JAMA. 2012;308:1433-4 Medline. doi:10.1001/jama.2012.12656
Mets OM, Buckens CF, Zanen P, et al. Identification of chronic obstructive pulmonary disease in lung cancer screening computed tomographic scans. JAMA. 2011;306:1775-81 Medline. doi:10.1001/jama.2011.1531
Mets OM, Vliegenthart R, Gondrie MJ, et al. Lung cancer screening CT-based prediction of cardiovascular events. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:899-907 Medline. doi:10.1016/j.jcmg.2013.02.008
Tammemägi MC, Katki HA, Hocking WG, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013;368:728-36 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1211776
Kovalchik SA, Tammemagi M, Berg CD, et al. Targeting of low-dose CT screening according to the risk of lung-cancer death. N Engl J Med. 2013;369:245-54 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1301851
Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA. 2011;306:1865-73 Medline. doi:10.1001/jama.2011.1591
Artikelinformatie
Longkankerscreening met CT: tijd voor implementatie?
Terecht concluderen de Jong en Lammers dat er nog te veel onzekerheden zijn om longkankerscreening met CT in Nederland te implementeren (1).
De gegevens over longkankerscreening met een CT-thorax zijn ontleend aan één grote Amerikaanse trial onder 53.454 (ex)rokers met een verhoogd risico op longkanker (2). Twee kleinere studies waren negatief (3). In de NLST-studie werd een ‘significante’ reductie van 6.7% van de sterfte gerapporteerd, en 20% minder sterfte aan longkanker. Het is opmerkelijk dat sterftecijfers werden gepresenteerd als ‘mortality ratio’, en niet op de gebruikelijke actuariële wijze met overlevingscurven. Dan zijn de resultaten opeens een stuk minder spectaculair, want de reductie van het relatieve sterfterisico is immers slechts 0,33%, een overlevingsvoordeel dat gepresenteerd in Kaplan-Meier-curven slechts met een vergrootglas zichtbaar is (3). Ongecorrigeerd voor de observatieduur, want die gegevens werden niet verstrekt, verbeterde de ruwe overleving van 92,5% naar 93,0% (4). Door het grote aantal deelnemers is dit piepkleine verschil wel significant, maar niet relevant.
Verder stellen de auteurs dat de kosteneffectiviteit van longkankerscreening nog onbekend is. Of iets kosteneffectief is moet altijd worden bepaald in samenhang met andere procedures. Zo gaan zij eraan voorbij dat de kosten en effectiviteit van longkanker screening in geen verhouding staat tot die van tabaksontmoediging, en dat Nederland ver achter loopt in het terugbrengen van het aantal rokers. Na een aanvankelijke daling van het aantal rokers in 2011, is dat in 2012 weer gestegen van 25% naar 27% van de Nederlanders ouder dan 15 jaar (5). Dat zijn ongeveer 3,5 miljoen rokers die jaarlijks een CT-thorax zouden moeten krijgen à € 300,- = € 1.150 miljoen (zeg: ruim 1 miljard euro). Dit staat in schril contrast met de 5 miljoen euro die onze overheid jaarlijks heeft gereserveerd voor tabaksontmoediging. Longkankerscreening? Als de overheid wil inzetten op longkanker doet zij er veel verstandiger aan om te investeren in tabakspreventie.
dr. Lukas Stalpers, radiotherapeut-oncoloog AMC
prof. dr. em. Frits van Dam, psycholoog, secretaris Stichting Rookpreventie Jeugd
Longkankerscreening met CT: tijd voor implementatie? (Auteurs)
We danken Stalpers en van Dam voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. Hoewel het effect van longkankerscreening in de Amerikaanse studie sterker lijkt dan dat voor geimplementeerde vormen van kankerscreening zijn er vele manieren om de effecten uit te drukken. Uiteindelijk is kosten-effectiviteit met name belangrijk.
Wij zijn het volledig eens dat procedures om roken terug te dringen meegewogen moeten worden in beslissingen rond longkanker screening. Een rookstopbeleid is een essentieel onderdeel van longkankerscreening (studies). Gezien de sterke nadelige effecten van roken op de volksgezondheid is een intensief anti-rook beleid een essentieel onderdeel van een goede regering.
Pim de Jong