Longkankerscreening met CT: tijd voor implementatie?

Longkankerscreening met lagedosis-CT van de longen lijkt de effectiefste vorm van kankerscreening te zijn. Immers, voor screening op baarmoederhals-, borst-, dikkedarm- en prostaatkanker is nooit een overlevingsvoordeel bewezen. Een recent groot gerandomiseerd Amerikaans onderzoek naar longkankerscreening, de NLST-trial, vond dat de sterfte 7% lager was bij 26.722 deelnemers die gescreend werden met CT, dan bij 26.732 deelnemers die gescreend werden met een thoraxröntgenfoto.1 De longkankerspecifieke sterfte was zelfs 20% lager in de CT-groep. Het aantal mensen dat ten minste eenmalig gescreend moest worden om 1 longkankerdode te voorkomen was 320; voor borstkankerscreening ligt dit aantal ruim boven de 1000. Amerikaanse collegae zijn dan ook al begonnen met screenen op longkanker met CT.

Waar wachten we in Nederland nog op? In dit commentaar beschrijven wij de belangrijkste argumenten om met implementatie te wachten, naast het argument dat 1 grote trial erg weinig is voor het nemen van zo’n belangrijk besluit.

Fout-positieve uitslagen

De longen van rokers bevatten regelmatig kleine nodulen die beschouwd kunnen worden als potentiële longkankers. In het ‘Nederlands-Leuvens longkankerscreeningsonderzoek’ (NELSON) had in de 1e ronde 50,5% van de deelnemers ten minste 1 niet-verkalkte longnodule, een bevinding die kan wijzen op longkanker.2 In de 1e en 2e ronde van de Amerikaanse NLST-studie had respectievelijk 27,3 en 27,9% van de deelnemers een positieve CT-scan; een positieve scan betekende verwijzing naar een specialist voor verdere evaluatie. De positief voorspellende waarde was in de 1e ronde slechts 0,5% voor nodules van 4-6 mm en 3,8% voor alle nodules.

De definitieve resultaten van het onderzoek NELSON worden in 2016 verwacht, maar er is al wel een analyse na 2 jaar follow-up gepubliceerd.2 Het onderzoek heeft een uniek protocol: de onderzoekers hebben nodulevolumes in plaats van -diameters gemeten. Deelnemers met een nodule van ongeveer 4,6-9,8 mm (50-500 mm³) werden uitgenodigd voor een herhaling van de CT-scan na 3 maanden. Dankzij de volumemetingen, die veel beter groei kunnen vaststellen dan diametermetingen, was het mogelijk om al na 3 maanden de groeisnelheid van de nodule te bepalen. Alleen deelnemers met een snel groeiende nodule werden doorverwezen voor nadere diagnostiek en zo nodig behandeling. Het aantal fout-positieve uitslagen bleek op deze manier in de 1e en 2e ronde op een veilige manier te verminderen tot slechts respectievelijk 2,6 en 1,8% van de deelnemers. Door toepassing van dit protocol zou het probleem van het grote aantal fout-positieve uitslagen sterk gereduceerd kunnen worden.

Bijbevindingen

Bijbevindingen op een CT-scan komen veel voor, maar kunnen de effectiviteit van screening waarschijnlijk vergroten als ze worden meegenomen bij de beoordeling van de scan.3 Rokers hebben behalve op longkanker ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, COPD en osteoporose. Het optreden van deze aandoeningen kan betrouwbaar worden voorspeld of vastgesteld met een longkanker-screenings-CT.4,5 In het onderzoek NELSON heeft ongeveer 38% van de patiënten COPD en 33,6% een Agatston-score boven de 400, wat duidt op veel verkalkingen in de kransslagaders. Voor deze bevindingen zijn behandelingen beschikbaar; het lijkt daarom waarschijnlijk dat de effectiviteit van screening kan worden vergroot. Een gerandomiseerde studie zal nodig zijn om dit te bewijzen. Bijbevindingen zijn dus een kans en geen bedreiging.

Kosteneffectiviteit

De kosteneffectiviteit van longkankerscreening is onbekend. Ook zijn er nog belangrijke vragen te beantwoorden over wie en wanneer gescreend moet worden. Aanvullende analyse in Amerikaanse studies heeft aangetoond dat de inschatting van het risico op longkanker kan worden verbeterd in vergelijking met een risico-inschatting met alleen leeftijd, geslacht en grove rookgegevens.6,7 Ook is het goed mogelijk dat jaarlijkse screening, zoals in de Amerikaanse NLST-studie, niet nodig is, zeker voor deelnemers met een niet-afwijkende eerste CT-scan. Gebrek aan inzicht in kosteneffectiviteit en in wie er gescreend moeten worden en met welke frequentie zijn belangrijke beperkingen voor implementatie.

Thoraxröntgenfoto of CT scan?

In Amerika is een andere grote longkankerscreeningstudie gedaan naar de effectiviteit van een thoraxröntgenfoto.8 De resultaten hiervan zijn teleurstellend. Wij adviseren daarom voor de dagelijkse praktijk in het kader van opsporing van nieuwe patiënten (‘case-finding’) een CT-scan met een lage dosis. Op basis van een thoraxröntgenfoto kan mogelijk soms de diagnose worden gesteld, maar dit heeft een verwaarloosbaar effect op longkankerspecifieke sterfte, in ieder geval in een screeningssetting. Helaas zijn huidige aanbevelingen over hoe om te gaan met ‘incidentele’ longnodulen op een CT-scan nog gebaseerd op diameters en veelvuldige follow-up met beeldvormend onderzoek.

Conclusie

De resultaten van de eerste grote screeningstrial naar het gebruik van CT voor screening op longkanker zijn veelbelovend, maar er zijn nog te veel onzekerheden om implementatie nu te rechtvaardigen.