Lachgas niet onveilig, maar wel steeds minder nodig

Amsterdam, juni 2006,

Collega Knape heeft volgens ons zijn artikel (2006:1053-4) een wat te geruststellende titel meegegeven. Hij gaat in op de onrust die is ontstaan na de recente media-aandacht rond het gebruik van lachgas. Hij concludeert dat er geen wetenschappelijk bewijs is dat lachgas congenitale afwijkingen, verminderde vruchtbaarheid, kwaadaardige aandoeningen of lever- of nierziekten veroorzaakt bij gezondheidswerkers. Hij baseert zich hierbij op de conclusies uit het rapport van de Gezondheidsraad.1 Inderdaad plaatst dit rapport kanttekeningen bij de methodologische kwaliteit van de diverse onderzoeken. Echter, men kan opmerken dat die wel alle in dezelfde richting wijzen en in lijn zijn met dierexperimentele gegevens. Zo halen Makkes et al.2 in een artikel in hetzelfde nummer van het NTvG een onderzoek aan van Rowland et al., waarin tandartsassistentes, werkzaam in een omgeving waarbij lachgas niet werd afgezogen, een 2,6 maal zo hoog risico hadden op het krijgen van een miskraam.3 Beroepsmatige blootstelling aan lachgas wordt verder in verband gebracht met een hogere kans op het krijgen van een kind met een laag geboortegewicht,4 en ook met een verminderde fertiliteit.5 Wat betreft de blootstelling aan narcosegassen blijkt uit onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen van Peelen et al. dat er in 5% van de gevallen een overschrijding was van de lachgasconcentratie boven de tijdsgewogen waarde voor 8 uur van 80 ppm,6 waarbij overigens het National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) al jaren pleit voor een lagere waarde van de maximaal aanvaarde concentratie van 25 ppm.5 En tot slot willen wij wijzen op het Arboconvenant ‘Inhalatieanesthetica’, bedoeld als leidraad om de genoemde effecten van blootstelling aan narcosegassen op de voortplanting te verminderen.7

Blootstelling aan lachgas mag dan mogelijk niet rechtstreeks in verband worden gebracht met het krijgen van een kind met een aangeboren afwijking, het gebruik van lachgas tijdens de zwangerschap lijkt minder veilig voor de zwangere medewerkster dan Knape suggereert, gelet op andere negatieve zwangerschapsuitkomsten. Zolang diverse studies, weliswaar met methodologische kanttekeningen, aanwijzingen geven voor reproductietoxische eigenschappen van lachgas en goede negatieve studies ontbreken om ons van het tegendeel te overtuigen, is er alle reden tot zorg. Wij kunnen ons daarom vinden in de aanbeveling van Makkes et al.,2 die in navolging van de American Dental Association (ADA) en NIOSH maatregelen adviseren ter voorkoming van lachgasblootstelling in de ademhalingszone van werkers in de gezondheidszorg.

Utrecht, juli 2006,

Met mijn artikel heb ik niet de bedoeling gehad risico’s van lachgas en andere inhalatieanesthetica te bagatelliseren, integendeel. Ik onderschrijf de laatste regel van de reactie van collegae Brand en Pal daarom dan ook ten volle. In de Nederlandse anesthesiologie behoren maatregelen ter beperking of voorkoming van blootstelling aan gassen tot de standaardpraktijk.

Amsterdam, juli 2006,

Recentelijk noemden collegae Makkes et al. (2006:1055-8) lachgassedatie ‘onmisbaar’ bij de tandheelkundige behandeling van gehandicapten en angstigen. Vanuit arbeidshygiënisch oogpunt kan dit predikaat niet zonder meer worden onderschreven: daarvoor is de kans op vrijkomen van hoge concentraties lachgas te groot.

Tijdens lachgassedatie blijven patiënten bij bewustzijn, zodat zij blijvend kunnen anticiperen op de vooraf gegeven instructie via de neus te ademen. En hier zit een probleem. Verstandelijk gehandicapten begrijpen instructies vaak onvoldoende en angstigen kunnen onrustig worden en instructies negeren. In die gevallen komt de longinhoud door praten, hoesten of huilen via de mond vrij met luchtsnelheden tot 120 km per uur. Dit leidt tot verontreiniging van de ademzone van behandelaars, want, in tegenstelling tot wat in het artikel wordt gesteld, neusdubbelmaskers zijn niet in staat dit soort luchtsnelheden te couperen. Behandelteams kunnen derhalve blootstaan aan piekwaarden van tenminste 1200 ppm.1

Inderdaad is aangetoond dat de gemiddelde concentratie lachgas ruim beneden 25 ppm blijft als een neusdubbelmasker wordt gebruikt, bij een afdoende ruimteventilatie.2 Echter, de piekwaarden werden hierin verdisconteerd als tijdgewogen gemiddelde blootstellingen over alle behandelingen per werkdag. Het aangehaalde artikel is op dit punt obsoleet en dateert uit een periode dat onbekend was dat blootstellingen aan piekwaarden verband houden met miskramen en congenitale afwijkingen.3

Deze effecten heeft de overheid doen besluiten de maximaal aanvaarde concentratie (MAC) uit te breiden met begrenzing van piekblootstellingen:4 (a) een piekbelasting is een gemiddeld hoge blootstelling over 15 min; (b) een piekblootstelling hoger dan 2 maal de MAC mag niet voorkomen; (c) er mogen niet meer dan 4 piekblootstellingen per dag optreden; (d) de periode tussen de piekblootstellingen dient minimaal 1 uur te bedragen; (e) binnen een piekblootstelling mogen zich geen momentane concentraties hoger dan 10 maal de MAC voordoen.

Lachgassedatie kan ook vanuit de arbeidshygiëne als veilig hulpmiddel worden onderschreven, maar alleen als patiënten instructies over neusademhaling begrijpen en kunnen opvolgen. Zo niet, dan moet lachgassedatie zelfs niet overwogen worden.

Amsterdam, juli 2006,

Vanzelfsprekend is het een goede zaak dat de toepassing van lachgas en andere vluchtige anesthetica kritisch gevolgd wordt door arbeidshygiënisten en de arbeidsinspectie. Ondeskundig en risicovol gebruik moet worden vermeden. Er zijn echter twee aspecten betreffende de tandheelkundige patiëntenzorg voor mensen met een beperking of handicap die de aandacht vragen vanwege enige tegenstrijdigheid.

Collega Schuyt stelt dat ‘blootstellingen aan piekwaarden (van lachgas) verband houden met miskramen en congenitale afwijkingen’ en baseert zich hierbij op de publicatie van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid uit 1999.1 Knape stelt in zijn artikel in het Tijdschrift (2006:1053-4) onder meer: ‘Er is geen wetenschappelijk bewijs dat lachgas congenitale afwijkingen, verminderde vruchtbaarheid, kwaadaardige aandoeningen of nier- of leverziekten veroorzaakt bij gezondheidswerkers’.

Als de regels van de overheid strikt worden nageleefd, zoals Schuyt adviseert, ‘moet lachgassedatie zelfs niet overwogen worden’ bij patiënten die instructies over neusademhaling niet begrijpen en niet kunnen opvolgen. Dit zou vrijwel alle mensen met een matige tot ernstige verstandelijke of lichamelijke beperking of handicap uitsluiten van tandheelkundige behandeling onder lachgassedatie. Hier wordt de Nederlandse tandarts, die niet gemakkelijk over andere hulpmiddelen kan beschikken, geconfronteerd met een ernstig dilemma: moet hij deze patiënten verwijzen voor behandeling onder algehele anesthesie, waarvoor in Nederland te weinig faciliteiten bestaan? Het tekort zal sterk toenemen als de toepassing van lachgassedatie te streng wordt ingekaderd. Dit zal neerkomen op uitstel van behandelen en behandelen met onverantwoord grote tussenperioden. En wat te doen met spoedbehandelingen? Of moet de tandarts deze patiënten toch behandelen onder lachgassedatie?

Uiteindelijk zal de behandelend tandarts een keuze moeten maken. Mijns inziens in de eerste plaats in het belang van de gehandicapte patiënt, maar vanzelfsprekend ook met inachtneming van de belangen van zijn tandheelkundig team en in overleg met dat team.

Amsterdam, augustus 2006,

Dat polemiek verhelderend kan werken, blijkt uit de ingezonden brieven over lachgassedatie. Collega’s Brand en Pal (2006:1859) benoemen, als reactie op ‘een wat te geruststellende titel’ van een artikel van collega Knape (2006:1053-4), feitelijkheden en uiten hun bedenkingen rond de toepassing van N2O. Zij kunnen zich vinden in het advies van Makkes et al. (2006:1055-8): tref maatregelen ter voorkoming van blootstelling aan lachgas in de ademzone van werkers in de gezondheidszorg in navolging van de American Dental Association (ADA) en het National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH). Knape onderschrijft aansluitend dit advies ten volle. Vervolgens wijs ik op onvermijdelijke piekblootstellingen tijdens behandeling van gehandicapten en angstigen als zij instructies over neusademhaling niet begrijpen of (kunnen) opvolgen (2006:1859-60). Vervolgens pleit Makkes ervoor blootstelling aan lachgas van werkers in de gezondheidszorg, in casu de tandheelkunde, niet door de wetgever, maar door de behandelend tandarts te laten bepalen.

Dit pleidooi maakt duidelijk dat hier een conflict bestaat met het eerder door hem aangehaalde ADA- en NIOSH-standpunt en het maakt tevens duidelijk dat belangen van patiënten boven die van behandelend personeel worden gesteld.

Dit lijkt een mooie attitude, passend bij de medische beroepsethiek, maar men kan zich in alle redelijkheid afvragen of het aanvaardbaar is dat de gezondheidszorg in potentie onder eigen personeel cliënten veroorzaakt en zo de beroepsethiek terzijde schuift.

Hoe het ook zij, een persoon, om het even welk beroep zij of hij uitoefent, kan zich niet zonder meer onttrekken aan wat de samenleving haar of hem oplegt, ongeacht welk edel motief hier speelt. In geval van lachgassedatie moeten zeer goede redenen worden aangevoerd om aannemelijk te maken waarom blootstelling bewust heeft plaatsgevonden en dan nog moet worden verklaard dat het gerechtvaardigd was werkers in de gezondheidszorg in voorkomende gevallen tot patiënten te maken. Het argument ‘omwille van de patiënt’ zal gerechtvaardigd zijn in levensbedreigende situaties en ongetwijfeld worden gezien als disculpatiegrond waarvoor het straf- of civielrecht ontvankelijk zou kunnen zijn. Voor reguliere patiëntenzorg is dit niet te verwachten.

Ook al om deze reden is het verstandig het arbeidshygiënisch beheersprincipe te hanteren zoals de wetgever bedoelt en interventie op een zo hoog mogelijk niveau toe te passen: (a) is blootstelling uit te sluiten door een niet of minder schadelijke techniek uit te voeren (bijvoorbeeld angsttherapie, hypnose, intraveneuze sedatie of volledige anesthesie)? (b) is blootstelling te verminderen door lachgas in een gesloten systeem toe te passen? (Dit is niet toepasbaar.) (c) is blootstelling te verminderen door lokale afzuiging en aanvullende maatregelen te nemen? (Bijvoorbeeld door neusdubbelmaskers te gebruiken in combinatie met een afdoende ventilatie van de behandelkamer, gedragsregels in te voeren, zwanger personeel en personeel met een kinderwens uit te sluiten en de patiënt te instrueren.) en (d) kunnen lachgas en medewerker ruimtelijk worden gescheiden? (Dit is niet toepasbaar.)

De praktijk leert overigens dat het gros van de doelgroep lachgassedatie kan ondergaan. Voor de overige patiënten zal inderdaad naar alternatieven moeten worden gezocht.